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医路相伴，成就大医
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第三届东方血管外科大会暨2020上海市医师协会血管外科医师分会年会期间，来自上海交通医学院附属第九人民医院血管外科陆信武教授借助临床病例与理论相结合的方式，理清内脏分支重建的现状。
内脏分支重建现状
1991年阿根廷外科医师Parodi首次报道使用腔内修复术（EVAR）。但高达40%的AAA患者不适合行EVAR治疗，包括：瘤颈短或瘤体累及重要脏器动脉开口。1996年，Park报道了两例开窗腔内隔绝治疗AAA，分别重建了腹腔干和肠系膜上动脉与右肾动脉。
早期针对内脏动脉的重建主要以开放手术为金标准，但其创伤较大、死亡率高，部分患者无法耐受。随着腔内技术的发展，全腔内技术重建分支动脉的应用越来越多，并取得了良好的临床疗效。
当前，可用于内脏重建的支架包括：Excluder TAMBE、Zenith p-Branch移植物、Zenith t-Branch移植物、Valiant TAAA支架移植物系统以及G-Branch胸腹主动脉支架。另外，还有一些定制支架。目前，国内很多中心也会借助3D打印技术辅助治疗。
病例分享
病例分享（男，56岁）
主诉：下腹部不适感2个月。
CTA：右肾假腔供血，髂动脉夹层动脉瘤。
诊断：主动脉夹层术后5年；髂动脉夹层动脉瘤进行性扩张。
手术过程
第一次手术：CTA明确解剖结构，主体支架体外开窗，以重建肾动脉。在右肾内分支，预置导丝。原位开通锁骨下动脉。但是，术中右肾内分支导丝脱落，右肾开口对位不良，无法一期重建右肾动脉。下一步计划：原位开窗重建右侧肾动脉，髂内动脉重建。
第二次手术：一个月后，二期手术右肾原位开窗，左髂动脉转流，右髂动脉栓塞。术后恢复较好。
面临的问题与思考
1、符合医学伦理：术者在台上改制支架可能存在医学伦理的问题，但确实开放手术创伤较大，而改良后的支架治疗效果更佳；
2、适合主动脉解剖形态：很多AAA解剖较复杂，例如极度扭曲、短瘤颈等；同时，当前已有的支架大多针对AAA，而我国主动脉夹层的患者群体依然很庞大，目前的支架是否合适；即使采用束径，也很难调整分支支架实现内脏动脉四分支的重建；
3、内脏动脉丢失：分支支架的植入可能会改变分支动脉血流动力学、操作过程中的导丝超选不当、主体支架的对位不准，均可能导致内脏动脉的丢失；
4、内漏、内外分支改装及回装：内漏仍是EVAR术后最常见的并发症之一；操作较多沿用国外的经验与技术，是否能够有自己的创新与改良；
5、分支支架匹配、选择及可调鞘、导管的使用：可能需要专门用于内脏分支的支架，而且进入主体支架过长，血流长期冲击会导致何种影响还未知；
6、开窗支架和远端桥接支架的选择；
7、累及夹层动脉瘤（双腔）的修复：需考虑分支动脉血流来源于假腔的情况；
8、期待更为简单、易操作、适合推广的支架。
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