1 病例简介
病例 1，女， 40 岁，因“停经 24+4 周，阴道流水 10h”于 2012 年 9 月 27 日收入院。入院 10h 前患者出现阴道流水， 偶有腹痛。患者既往体健， G3P2L2A0。15 年前经阴分娩一 男婴，患有脑瘫;4 年前剖宫产娩出一女婴，体健。无双胎家 族史，本次妊娠为自然受孕。入院查体:腹膨隆，偶可扪及宫 缩。专科检查:阴道外口见较多清亮液体流出， pH 试纸变蓝 色;宫颈容受 10%，宫口容指，胎膜已破。超声示双胎，均为 臀位，两胎儿间见有羊膜隔，无胎盘剥离征象;F1 羊水过少， F2 羊水正常。应患者及家属要求继续保胎，嘱患者卧床休 息、抬高床尾，并给予抑制宫缩、
预防感染治疗。1 天后(孕 24+5周)，静脉滴注硫酸镁、安宝过程中出现宫缩不可抑制、 宫口开大 6cm。患者及家属放弃保胎，当日以臀位娩出一死 男婴，体重 850g。胎儿(F1)娩出后，患者阴道流血较多，量 约 400ml， 20min 后出血逐渐减少。超声示:F1 胎盘位于子宫 后壁，位置偏低;F2 头位，胎儿存活，胎心正常，胎盘位于子 宫前壁，无明显剥离迹象。宫缩逐渐缓解。阴道检查:宫口 开大 4cm， F2 先露头浮，胎膜完整。向患者及家属充分讲明 利弊，应其要求继续保胎。于宫颈外口结扎脐带，给予抑制 宫缩、
抗生素预防感染等治疗。11 天后，患者停经 26+2周，自 觉脐带脱出阴道口外，并有阴道少量血性分泌物，无阴道流 水。无宫缩。F2 胎心正常。超声示:F1 胎盘下缘达宫颈内 口， F2 胎盘无剥离征象， F2 胎心正常。遂充分消毒外阴，剪 断外露脐带，靠近宫颈外口水平结扎，继续保胎治疗。F1 分 娩 25 天后，患者停经 28+5周，出现不规律宫缩，自然破膜，羊 水淡红色。内诊示:宫口开全，头先露， S+2。当日经阴分娩 一男婴(F2)，体重 1450g， Apgar
评分 9-10 分，转至新生儿科。 治疗 39 天后好转出院。截至投稿日期， F2 新生儿 4 岁 10 个 月，
诊断为轻度自闭症，康复治疗 1 年明显好转。患者保胎 期间根据血常规、 C 反应蛋白、宫颈分泌物培养+药敏结果， 间断应用头孢美唑、甲硝唑、罗氏芬、阿奇霉素、替硝唑、亚胺 培南西斯他丁防治感染。应用硫酸镁、安宝保胎治疗。
病例 2， 32 岁，因“停经 20+4 周，下腹坠痛 1 天”于 2014 年 4 月 20 日收入院。入院前 1 天出现下腹坠痛，夜间加重， 阴道黏液样分泌物多。遂于当地医院就诊，内诊示羊膜囊凸 出，遂急诊来我院。患者既往体健， G2P0L0A1，既往有自然流 产史，具体不详。根据早孕期超声判断为双绒毛膜双羊膜囊双胎。入院查体:腹膨隆，未扪及明显宫缩。专科检查:阴道 大量黏液状分泌物，羊膜囊凸出于阴道，宫口扩张，因羊膜囊 张力较大未扪及宫颈边缘。急诊超声示:胎儿符合孕周;孕 妇宫颈内、外口开放，内口宽约 2．2cm，宫颈管长约 4．4cm;胎 儿(F1)羊膜囊向宫颈外口凸出，凸出长度约 8．7cm。患者及 家属坚持保胎，嘱卧床休息、抬高床尾，并给予硫酸镁、安宝 静脉滴注保胎。1 天后出现宫缩不可抑制，娩出一死婴，体重 280g，性别不清。胎儿(F1)娩出后宫缩缓解，宫口回缩。超 声示:胎盘位于子宫前壁及后壁，未剥离;胎儿(F2)胎心正 常。向患者及家属充分讲明利弊，应其要求继续保胎。遂于 宫颈口断脐结扎，予
抗生素预防感染、抑制宫缩治疗。胎儿 (F1)分娩 38 天后，患者停经 26+1周，自诉有轻度下腹胀痛。 查体:腹膨隆，未扪及明显宫缩。专科检查:臀位，宫颈管消 退，宫口开大 5cm，羊膜囊外凸，可触及胎儿肢体。向患者及 家属交代病情，其仍希望继续保胎。遂抬高床尾，继续应用 安宝、抗生素，地塞米松促胎肺成熟治疗。F1 分娩 40 天后， 患者停经 26+3周，以臀位娩出一男婴，体重 850g， Apgar
评分 4-7 分。患者及家属放弃抢救，新生儿夭折。胎儿娩出后检 查胎盘为 2 个，其一颜色晦暗;两胎盘均无异味。患者保胎 期间监测感染指标、凝血功能、宫缩、产科超声等情况，根据 血常规、 C 反应蛋白结果间断应用抗生素，曾应用头孢替安、 阿莫西林克拉维酸防治感染。应用硫酸镁、安宝保胎治疗。
病例 3， 27 岁，因“停经 24+5周，不规律腹痛 1 天，阴道流 水 8h”于 2017 年 4 月 9 日收入院。患者 1 天前出现不规律 腹痛，于当地医院保胎治疗，腹痛缓解。8h 前出现阴道流水， 考虑胎膜早破，转入我院。患者既往体健， G4P0L0A3， 2 次早 孕人工流产史， 1 次生化妊娠史，本次系婚后未避孕未孕 2 年、经促排卵治疗后妊娠。根据早孕期超声判断为双绒毛膜 双羊膜囊双胎。入院查体:腹膨隆，偶有宫缩。专科检查:阴 道外口见清亮液体流出， pH 试纸变蓝色;宫口未开。急诊超 声示胎儿大小符合孕周，孕妇宫颈管长 3．1cm，宫口未见明显 扩张。入院后给予硫酸镁保胎、氟氯西林预防感染、地塞米 松促胎肺成熟等治疗。保胎 7 天后(孕 25+5周)静滴安宝过 程中出现宫缩不可抑制，宫口开全，娩出一男活婴(F1)，体重 850g， Apgar 评分 4-3-5 分，转至新生儿科。4h 后放弃抢救， 新生儿(F1)夭折。第一胎新生儿(F1)分娩后宫缩缓解，宫 口逐渐闭合。超声示:F1 及 F2 胎盘均未剥离，胎儿(F2)胎心正常。向患者及家属充分讲明利弊继续保胎。遂自宫颈 口结扎脐带，并给予抑制宫缩、预防感染治疗。保胎期间(1) 监测感染指标，如体温、血常规、 C 反应蛋白等，根据血常规、 C 反应蛋白结果间断应用抗生素，曾应用头孢哌酮舒巴坦、 美罗培南、阿奇霉素防治感染。(2)观察宫缩情况，应用硫酸 镁、安宝保胎。(3)监测胎心，定期复查产科超声(表 1)。胎 儿生长符合孕周。保胎期间患者无阴道流血、流水。F1 娩 出后 59 天，患者于停经 34+1周睡眠时出现阴道流血，逐渐增 多，超过月经量，伴不规律腹痛。查体:扪及不规律宫缩。因超声提示 F1 胎盘位置低未行阴道检查。床旁超声提示 F2 胎儿横位， F1 胎盘覆盖宫颈内口。遂急症行剖宫产术。术 中见:F1 胎盘堵塞于下段，完全覆盖宫颈内口。术中娩一男 婴，体重 2200g， Apgar 评分 4-5-7 分，转至新生儿科。患者自 F1 分娩 20 天后至 F2 分娩前期间监测血象及 C 反应蛋白、 凝血等指标均在正常范围;F2 娩出后检查胎盘为 2 个， F1 胎 盘颜色晦暗， F2 胎盘脐带帆状附着，胎盘呈轮状。两胎盘均 无异味。未送病理。2 周后新生儿出院，新生儿 2+ 月复查， 生长发育正常。
2 讨 论
双胎延迟分娩是指双胎妊娠中一胎流产或早产后(妊娠 24～30 周)，将另一胎儿保留在子宫内维持妊娠数天至数周 后再分娩，以增加尚未娩出的第二胎儿的生存机会。最长延 迟分娩间隔 153 天。自 20 世纪 90 年代至今，双胎及多胎延 迟分娩的尝试逐渐增多，但指征尚未明确，且处理细节无统 一标准。一般情况下，双胎之一分娩后，若第二胎胎膜完整， 无继续分娩征兆，无感染、胎盘早剥、胎儿窘迫征兆，可考虑 延迟分娩。多数学者认为，双绒毛膜双胎可尝试延迟分娩; 单绒毛膜双胎则不适宜，如第一个胎儿娩出后延迟分娩，第 二个胎儿可能因胎盘低灌注而遗留严重神经损伤。但也有 单绒双羊延迟分娩成功的报道。因结扎脐带后不再有双胎 输血可能，故考虑单绒毛膜患者也可尝试延迟分娩，但单绒 毛膜双胎感染的风险增加。双胎之一娩出后是否需行宫颈 环扎尚有争议。有学者提出，如一胎分娩后宫颈处于扩张状 态，可推荐宫颈环扎术。延迟分娩后剩余胎儿的存活率差异 很大，为 50%～90%。有研究认为，第一胎在 20～29 周分娩的 双胎，延长分娩的第二胎结局改善。目前尚无
指南或
共识明确划分新生儿可存活的孕周，因此何孕周可推荐延迟分娩亦 无确切结论。延迟分娩的母儿并发症主要有母体绒毛膜羊 膜炎、产后出血、胎盘早剥、凝血功能异常甚至 DIC。新生儿 小于孕龄发生率增高。小样本研究发现，延迟分娩的新生儿 的围产期死亡率高达 61%，但与同孕龄出生新生儿相比，延 迟分娩不增加新生儿并发症发生率。双胎妊娠延迟分娩的 常见并发症均与感染密不可分。目前尚无文献证明预防性 应用抗生素的有效性。一般认为，无菌状态下高位结扎脐 带;避免不必要的阴道及直肠检查;密切监测患者体温、血常 规、 C 反应蛋白、凝血功能等指标;适时行白带常规、阴道及宫 颈分泌物检查尤为重要。综上所述，双胎延迟分娩增加尚未 娩出的第二胎儿的生存机会，但目前尚无明确可推荐的孕周 界限及标准处理流程，仍需根据医疗机构及患者个体情况而 定。单绒毛膜双胎不是延迟分娩绝对禁忌，但需考虑其感染 等风险增加。宫颈环扎术是否能获益尚有争议，因此应根据 具体情况实施。
原始出处：
来源：现代妇产科进展
版权声明：
本网站所有注明“来源：梅斯医学”或“来源：MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：梅斯医学”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。
在此留言
0
