Circulation：AHA全新科学声明，如何从2型糖尿病入手应对心血管疾病？

导言：长期以来，心脏病专家们一直将冠心病患者中伴发的2型糖尿病，视为心脏病进展中的并发症，但过去十年的临床经验积累迫使心脏病学界重新看待其作用：2型糖尿病不仅会反过来增加心血管事件的风险，合并用药还会影响冠心病的治疗选择和预后。因此，重新审视两种疾病之间的联系，优化冠心病-糖尿病并发患者的治疗决策显得很有必要。

4月13日，美国心脏协会（AHA）在著名期刊Circulation上发表最新科学声明，从2型糖尿病患者角度出发，详细总结了不同的血糖管理策略在心血管疾病预后中的最新进展。文章中还提到了几种新型药物和治疗策略，能同时改善两种疾病状况，这对心血管病的临床治疗实践具有直接的、重要的参考意义。

“最近的科学研究表明，与单纯的冠心病患者相比，伴有2型糖尿病的患者可能需要更有力的或特殊的治疗和手术治疗方法”本篇科学声明写作主席、密苏里大学医学副教授、中美洲心脏研究所心脏病专家Suzanne V. Arnold博士说。

患有2型糖尿病的人，无法有效利用自身产生的胰岛素，无法将血糖控制在健康范围内；这些患者通常表现出超重或肥胖、高血压和高胆固醇的症状，这将进一步增加罹患心血管疾病的风险。多年来，血糖控制一直是2型糖尿病治疗的基本目标，但是不同的降糖药物可能加重或减轻冠心病，这常被忽视的一点成为的冠心病治疗中机遇与挑战并存的关键点。

控制血糖

“在过去十年中，我们发现不同的控糖手段将会对心血管风险产生巨大影响。一味地将血糖降低到一定水平显然是不够的。现在，2型糖尿病患者的血糖控制方法越来越多，此时应该对患者进行心血管疾病、中风和肾脏疾病的个人风险评估，综合这些信息以及年龄等因素，才可以确定降血糖的合适疗法。”Arnold说。

例如，“神药”二甲双胍是2型糖尿病患者最常用的降糖药物，有时会导致轻度体重减轻，但二甲双胍的心血管作用至少是中性的，具有价格低廉、长期使用以及安全可靠的优势。并且，声明指出，最新研究表明，几类新药可能发挥一箭双雕的效果，在控制血糖的同时降低罹患心血管疾病的风险。
口服药物钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂（SGLT2抑制剂）是第一类对心血管表现出明显益处的药物。在伴有2型糖尿病的心脏病患者中，研究人员发现服用SGLT2抑制剂的患者死于心血管疾病的可能性大大降低，表现出降低的心衰风险、较少的慢性肾脏疾病以及体重减轻。

注射药物胰高血糖素样肽-1受体激动剂，可降低血糖并减轻体重；关于其对心血管疾病的影响，最新研究结果却好坏参半。目前，已有证据表明某些GLP-1受体激动剂可降低由胆固醇在动脉中积聚所引起的重大心血管事件的风险，如心脏病发作和中风等。

但对于老年人来说，稍微放松血糖控制可能是有益的，以避免低血糖的发生。“低血糖症对心脏的影响非常之大，尤其是老年患者尤其应该避免。我们必须确保全面考虑患者的情况，权衡所有选择，同时牢记适合60-70岁患者的控糖手段可能与85岁的患者不同。” Arnold说。使用以上提到的药物，如二甲双胍、SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂，可以减小低血糖发生的概率。

稳定冠心病的治疗手段总结

优化血管

防止血凝块的形成也是冠心病治疗的重要目标之一。“阿司匹林是一种血液稀释剂，但可能在2型糖尿病并发的冠心病患者中收效甚微。因此，应考虑使用更新、更强的抗血小板药物。但所有抗血小板药物都会增加出血的风险，因此权衡患者的出血风险增加和血液凝结趋势减少的综合影响。”

2型糖尿病也可能会影响医生对冠心病患者施用的血管扩张术类型的选择。研究发现，相比血管成形术和支架，接受冠状动脉搭桥术（CABG）来加宽狭窄的血管的2型糖尿病患者，死亡率、心脏病发作或反复发作的心绞痛/胸痛的5年风险会大大降低。而在单纯的冠心病患者中两者差异不大。

降低胆固醇

此外，不健康的胆固醇指标，例如高LDL（低密度脂蛋白，坏胆固醇）、低HDL（高密度脂蛋白好胆固醇）和高甘油三酸酯（血脂）等，均是冠心病的主要风险因素，并且在2型糖尿病患者中也很常见。许多2型糖尿病患者，即使LDL水平不是特别高，但血液中的LDL颗粒比相同水平的人更有可能增加动脉粥样硬化的风险，进而导致心脏病。

糖尿病中的血脂问题

绝大多数2型糖尿病患者存在高血压的情况，而控制胆固醇是降低血压的关键。“2型糖尿病患者可能需要采取更积极的措施以控制胆固醇水平。他汀类药物是降胆固醇疗法的基石，可能会稍微增加血糖水平，但是，综合它们降低心血管风险的作用，总体还是益处更大。不需要因为血糖水平波动，而避免给2型糖尿病患者开他汀类药物。

一些患有冠心病和2型糖尿病并发的患者还可以口服胆固醇吸收抑制剂或注射更新的药物，这些手段已被证明对糖尿病患者有益。
“虽然药物治疗对于患有冠心病和2型糖尿病的患者非常重要，但是没有什么药可以替代健康的生活方式。无论出现了什么新药，健康饮食、体重控制、定期锻炼以及良好的睡眠仍然是治疗2型糖尿病和心血管疾病的基石。”

这篇科学声明依据临床经验，重新定义了伴有2型糖尿病的冠心病患者的诊断方式，完善了现有药物治疗手段、外科血运重建和患者生活方式与两种疾病之间的联系的理解。因此，本篇AHA总结更新的2型糖尿病-冠心病治疗“经验帖”，希望引起医生群体的广泛关注，并在面对复杂疾病时，能将其中有益的最新经验转化到临床当中去。

原始出处：

Suzanne V. Arnold , Deepak L. Bhatt , Gregory W. Barsness , et.al. Clinical Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 13 Apr 2020