截瘫继发溃疡 皮瓣修复治疗

　　患者，男，45岁，以左臀部慢性溃疡流脓不愈7年收入院。患者7年前因车祸伤致高位截瘫，早期护理不当，出现左臀部压疮，经换药创面逐渐缩小，但形成一窦道，经久不愈，给生活和护理带来了极大困难。

　　查体：双臀部肌肉萎缩，左臀部坐骨结节上方有一约1cm×2cm的窦道口，探及残腔约8cm×10cm，诊断为臀部神经营养性溃疡。入院后先简单扩创以利于换药，同时加强营养，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，纠正贫血及低蛋白血症。创面做细菌培养及药敏，选择敏感抗生素，每日换药。再次细菌培养阴性后，决定施行病灶清除臀大肌上部肌皮瓣修复术。术中见溃疡形成囊腔，壁已纤维化，腔内有脓苔及肉芽组织增生。我们彻底切除了囊壁及肉芽组织，以臀上动脉为轴设计皮瓣切口，切取臀大肌上部肌皮瓣转移修复残腔，一期闭合创面，置负压引流管，术后3周痊愈出院。经随访1年无复发。

　　神经营养性溃疡在脊髓损伤造成截瘫患者中常见。高位截瘫患者由于失神经支配，皮肤感觉消失，易受压形成压疮以致溃疡。由于神经营养障碍，创口虽经长期治疗，仍难愈合，形成经久不愈的溃疡。较小的溃疡可采用换药或植皮的方法消灭，溃疡较大者宜采用肌皮瓣修复。根据创面大小可选择臀大肌上部肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣、全臀大肌肌皮瓣，以臀上血管为蒂的臀大肌上部肌皮瓣可以旋转、推进或形成岛状肌皮瓣来覆盖创面，而臀大肌下部肌皮瓣以臀下动脉为蒂切取。术中一般不需要完全显露血管蒂部。

　　采用臀大肌皮瓣修复神经营养性溃疡，由于带蒂转移，不必显微缝合血管，操作简便，皮瓣血运丰富，抗感染力强，成活率高，耐压耐磨，供区皮肤亦可直接缝合。

　　该手术成功的要点：

　　一是术前要改善全身状况，创面感染要控制好。

　　二是彻底清除病灶周围瘢痕组织、炎性肉芽组织，这样才能为肌皮瓣提供一个血运丰富的基床。

　　三是皮瓣切取时要大于创面1~2cm，允许皮瓣有较大的旋转弧度，保证肌瓣充分填塞创面，以免旋转后缝合张力过大，影响皮瓣血供和切口的愈合。

　　四是术区引流通畅，常规放置引流管，避免皮瓣切口下积血积液而导致手术失败。此外，应严格按照药敏结果合理选用敏感抗生素，并辅以良好精心的护理。