简要病史： 男，73岁， 受凉后咳、痰、喘、双下肢浮肿进行性加剧半个月伴淡漠、嗜睡。
问题：
1.尚需要询问哪些相关的病史?
2.完整规范的体格检查包括那些?
3.需要那些必要的检查并简单叙述这些项目在
诊断与鉴别
诊断中的价值?
4.该患者可能的诊断是什么? 陈述诊断依据,鉴别诊断要点。
5．陈述该患者的治疗原则和具体措施？
病史概要：
入院前半月洗澡受凉，随后出现咳嗽，咯白色黏液样痰，时为黄色，伴有活动后气急、乏力、双踝部水肿进行性加重。门诊摄胸片显示 “双肺纹理明显增多、增粗伴周围渗出阴影，右侧水平裂增厚伴少量积液，右肺门影增大，心影增大”，给予
抗生素和利尿剂治疗，但症状无好转而有加重趋势，动则气促，反应淡漠、嗜睡，双下肢水肿加重并延至小腿。发病过程中，患者夜间尚能平卧，无发热、胸痛，但口唇常有青紫。
既往病史患者有咳嗽、咳痰史十五年，多黄痰，发病无规律性，加重伴活动后气促三年；有“
高血压”病史十余年，平时服用复方降压片，血压控制在120~135/75mmHg；“冠心病、心绞痛”十余年，具体治疗情况不详；吸烟史四十余年，二十余支/天，饮黄酒少量四十年；无
糖尿病、慢性胆囊炎史。
体格检查：
T 36.8℃ P 92次/分 R 30次/分 BP 150/90mmHg
自动体位，神志淡漠、嗜睡，对答含糊。双眼球结膜明显水肿，巩膜无黄染，双侧颈静脉充盈，口唇及四肢肢端紫绀。桶型胸，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊高清音，呼吸音无降低，双下肺可闻及干性和湿性罗音，无摩擦音和摩擦感。心尖搏动位于剑突下，波动范围无扩大，叩诊心脏浊音界向两侧扩大，心率92次/分，心律齐，剑突下心音响亮，P2亢进，各心脏瓣膜区无病理性杂音。腹部稍隆起，腹壁静脉无曲张，全腹软，肝脏在剑突下4cm处触及，质中，无压痛，移动性浊音（-）。双下肢膝关节以下凹陷性浮肿（++）。周围
血管征（-）。
辅助检查：
（1）实验室检查：WBC 5.81×109/L，N 0.82，L 0.18；血小板85×109/L，血尿素氮（BUN）25.85mmol/L，肌酐（Cr）181μmol/L，尿酸（UA）632μmol/L；
胆固醇2.60mmol/L；血糖8.7mmol/L；凝血酶原时间23〞；纤维蛋白原1.9G/L；血3P试验阳性；肝功能在正常范围。 （2）动脉血气分析：pH 7.274，PaO2 48.1 mmHg，PaCO2 97.8，HCO- 3 30.4mmol/L。 （3）心电图：窦性心律，电轴左偏，肢体导联低电压，V1呈rSR′型伴继发性ST—T改变，各导联QRS波群增宽0.16〞，Ⅰ、aVL、V4—V6导联S波增深、增宽，为完全性右束支传导阻滞。 （4）胸部X线：两肺纹理增强，可见片状模糊渗出阴影，两肺门扩大，两上肺纹理似鹿角状，心影增大，主动脉增宽、迂曲。
（5）B超：双侧胸水，胆囊壁毛糙，胆囊周围有炎性渗出，胆总管0.6cm。
（6）痰培养：金黄色葡萄球菌。
（7）手术病理检查：胆囊壁高度变性、坏死。
诊断与鉴别诊断：
1．诊断：多脏器系统功能衰竭（Mutiple Organ System Failure，MOSF）；慢性阻塞性肺病急性发作、重症肺部
感染、Ⅱ型呼吸衰竭、肺心病；冠心病、心绞痛型、完全性右束支传导阻滞、心力衰竭、心功能Ⅳ级；原发性
高血压。
2．诊断依据：
（1）慢性支气管炎病史：典型的慢性支气管炎咳、痰和/或喘症状发作每年有三个月、连续两年以上可作出诊断。本病例虽然没有典型的慢支病史，但在病史询问中反映出患者在发病前的15年里有反复的咳、痰史，并呈进行性加剧，近3年有活动后气急，既往还有四十余年的吸烟史，胸部X线有肺纹理增多、增深伴炎性渗出性改变，心电图肢体导联呈低电压的肺气肿间接变化，从
临床上间接提供了慢性支气管炎的诊断依据。
（2）体检有口唇、四肢肢端紫绀，颈静脉充盈，肺部罗音，心尖搏动位于剑突下，心脏浊音界扩大，心音剑突下最响亮，肝脏肿大，下肢浮肿等。
（3）心电图肢体导联低电压，完全性右束支传导阻滞。
（4）胸部X 线肺部炎性渗出，两上肺纹理呈鹿角状，心影增大，主动脉增宽、迂曲。
（5）B超显示胸膜炎症、胸水，胆囊炎症，病理亦证实。
（6）动脉血气分析显示低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒。
（7）生化检测表明有肾功能损害、凝血功能障碍。
（8）多脏器系统功能衰竭：由创伤、手术、严重
感染、心肺复苏后及
免疫性疾病等各种因素侵袭机体，引起两个或两个以上重要器官或系统同时或连锁形式出现持续24至48小时功能衰竭的病理综合征，除心、肺、肝、肾及脑等重要器官发生功能衰竭外，也可有血液、
消化、神经及
免疫等系统的功能衰竭，此
临床病理综合征称为多脏器系统功能衰竭。MOSF的诊断，不同于单一器官功能衰竭的诊断，具体标准如下：①心
血管衰竭：心率≤54次/min或≥120次/min；收缩压＜80mmHg（10.7kpa），平均动脉压≤49mmHg（6.5kpa）；室性心动过速、心室纤颤，或两者同时存在；血pH≤7.24伴有PaCO2≤40mmHg（5.3kpa）；②肺衰竭：呼吸频率≤5次/min或≥35次/min；PaCO2≥50mmHg；出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：PaO2＜55mmHg（7.3kpa）、PaCO2＜35mmHg（5kpa）；机械通气治疗依赖4天以上；③肾衰竭：尿量≤479ml/24h或≤20ml/h；血肌酐从正常升至177~265μmol/L（2mg~3mg/dl）以上，血BUN≥100mg/dl；或原有肾脏疾病，血肌酐较入院时上升一倍；④肝衰竭：血清胆红素≥34μmol/L（2mg/dl）伴血清转氨酶增高一倍；凝血酶原时间＞正常对照组4秒；⑤凝血功能衰竭：血小板≤20×109/L；红细胞压积≤20%；纤维蛋白原降低；3P试验阳性；⑥胃肠功能衰竭：发生应激性溃疡，出血量＞300ml/d；⑦代谢改变：持续高血糖；血清淀粉酶增高≥正常值2倍、持续48小时以上；代谢性酸中毒；低钠血症；低白蛋白血症等；⑧免疫系统衰竭：感染易发，出现多重感染或条件致病菌感染，病情难以控制；⑨中枢神经系统衰竭：仅对疼痛刺激有反应或昏迷；格拉斯哥评分＜8分为昏迷，＜3分为脑死亡。本例在肺、
心血管、凝血功能、代谢及免疫等多个脏器和系统的功能改变，已符合多脏器功能衰竭的诊断标准。
3．鉴别诊断
（1）支气管哮喘：有反复发作的病史，呈明显的季节性，与接触过敏原有关，具有自限性，实验室检查有嗜酸性粒细胞增多，肺部听诊呈弥漫性高音调干性罗音，本例不具有上述特点。 （2）大量胸腔积液：呼吸困难呈缓慢进行性发展，单侧积液者常采取被迫卧位，视诊胸廓饱满、呼吸运动减弱，听诊呼吸音明显降低或消失，本例未提示双侧或单侧的胸腔大量积液。 （3）气胸：突发性呼吸困难，可伴有咳嗽，吸气时胸痛，往往有用力活动或胸部撞击的诱因，视诊患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，X线显示肺叶压缩、肺纹理消失，本例显然可以排除。
（4）急性左
心衰竭：表现为阵发性呼吸困难，往往在睡眠中发生，主要症状是呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫样痰，体检有左心增大、奔马律、双肺底湿罗音，而本例的主要表现是右心衰竭的临床体征。
治疗计划
1．治疗原则：治疗原发疾病、消除MOSF的病因与诱因，阻断病理恶性循环的过程，保护脏器功能，避免和防止对其他器官的功能损害。MOSF高危病人需要连续性重点观察和监护，应在加强监护病房（ICU）或在专门抢救小组主持下多学科协作抢救。
2．治疗方案
（1）将患者送至ICU，对血压、心率、体温、呼吸等生命体征以及重要脏器功能作连续性监测和评估。
（2）改善心脏功能和血液循环：输注新鲜冷冻血浆（100ml~200ml）；适量应用血管扩张剂（硝酸异山梨酯10mg~20mg/天，静脉缓慢滴注4h~6h）和洋地黄制剂（西地兰0.2mg~0.4mg/次，静脉缓慢推注）；中药丹参、黄芪、或参麦注射液（20ml~30ml加入250ml液体中静脉点滴）；能量合剂（GIK）和1，6-二磷酸果糖静脉点滴，改善心肌营养及缺血、缺氧。
（3）加强呼吸
管理：人工机械辅助通气，纠正呼吸衰竭，应用SIMV工作模式，Vt 400ml~600ml（10ml/kg）、f 12次~18次/min、FiO2 0.4~0.6、PEEP 5cmH2O ~10cmH2O；人体白蛋白（10G~20G/次）静脉输注，减轻肺水肿，增加肺泡张力。
（4）积极控制感染：以病原学为依据，合理选择有效的
抗生素，必要时联合用药。可应用亚安培南或美罗培南0.5q8h~q12h、头孢他定2.0~3.0 bid或左旋氧氟沙星0.2 bid~tid等静脉点滴；继发深部真菌感染，可联合应用氟康唑0.2 qd~bid点滴；联合应用丙种球蛋白（5G~10G/天，静脉输注），提高患者的免疫能力，有利于感染的控制，缩短感染的治疗周期。应避免应用对肝、肾功能有害的药物。
（5）肾功能衰竭的治疗：低分子肝素（速碧林0.4ml，脐周皮下注射，bid）；多巴胺（4μg/kg.min ~10μg/kg.min）；早期应用血液透析或连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），改善肾功能、减轻心脏负荷等。
（6）DIC的治疗：低分子肝素应用；输注血小板、新鲜冷冻血浆、新鲜全血以及凝血酶原复合物、纤维蛋白原等；中药丹参注射液20ml加入250ml液体中静脉点滴，改善全身微循环。
（7）
预防应激性溃疡：法莫替丁40mg~80mg/天或奥美拉唑40mg~80mg/天静脉点滴。
（8）营养支持：进行深静脉置管加留置胃管，给予足够的葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸以及必要的维生素、微量元素、电解质的补充；能源补充，60%依靠葡萄糖，40%由脂肪乳剂提供。 （9）
预防栓塞性并发症：丹参注射液20ml;~30ml加入250ml液体中静脉点滴；低分子肝素速碧林0.4ml/次，脐周皮下注射，bid。
学生答辩要点及评分标准
1. 病史询问方面：10分
（1）发现咳、痰、喘的时程；
（2）本次发病的诱因；
（3）强调咳嗽的规律、痰的性质；
（4）有无发热等其他伴随症状；
（5）胸痛、呼吸困难与体位、活动及咳嗽之间的关系；
（6）何时出现双下肢浮肿、伴淡漠、嗜睡；
（7）发病前有无用力或胸部撞击等；
（8）以往有无类似发作病史；
（9）是否经过治疗，疗效如何？
（10）有无吸烟史及其他慢性疾病史。
2.体格检查：10分
精神意识（1分）、生命体征（1分）、有无呼吸困难的体征（1分）、有无紫绀（1分）、胸部（尤其是肺）的望、触、叩、听（4分）；神经系统检查（2分）。
3．辅助检查：10分
（1）WBC 5.81×109/L，N 0.82，L 0.18；血小板85×109/L，血尿素氮（BUN）25.85mmol/L，肌酐（Cr）181μmol/L，尿酸（UA）632μmol/L；
胆固醇2.60mmol/L；血糖8.7mmol/L；凝血酶原时间23〞；纤维蛋白原1.9G/L；血3P试验阳性；肝功能在正常范围。（3分）
（2）动脉血气分析：pH 7.274，PaO2 48.1 mmHg，PaCO2 97.8，HCO- 3 30.4mmol/L。（2分）
（3）心电图：窦性心律，电轴左偏，肢体导联低电压，V1呈rSR′型伴继发性ST—T改变，各导联QRS波群增宽0.16〞，Ⅰ、aVL、V4—V6导联S波增深、增宽，为完全性右束支传导阻滞。（2分）
（4）胸部X线：两肺纹理增强，可见片状模糊渗出阴影，两肺门扩大，两上肺纹理似鹿角状，心影增大，主动脉增宽、迂曲。（2分）
（5）B超：双侧胸水，胆囊壁毛糙，胆囊周围有炎性渗出，胆总管0.6cm。（1分）
（6）痰培养：金黄色葡萄球菌。（2分）
4.诊断与鉴别依据：15分
（1）．诊断：（5分）多脏器系统功能衰竭（Mutiple Organ System Failure，MOSF）；慢性阻塞性肺病急性发作、重症肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、肺心病；冠心病、心绞痛型、完全性右束支传导阻滞、心力衰竭、心功能Ⅳ级；原发性高血压。
（2）．诊断依据：（10分）
1）慢性支气管炎病史：典型的慢性支气管炎咳、痰和/或喘症状发作每年有三个月、连续两年以上可作出诊断。本病例虽然没有典型的慢支病史，但在病史询问中反映出患者在发病前的15年里有反复的咳、痰史，并呈进行性加剧，近3年有活动后气急，既往还有四十余年的吸烟史，胸部X线有肺纹理增多、增深伴炎性渗出性改变，心电图肢体导联呈低电压的肺气肿间接变化，从临床上间接提供了慢性支气管炎的诊断依据。
2）体检有口唇、四肢肢端紫绀，颈静脉充盈，肺部罗音，心尖搏动位于剑突下，心脏浊音界扩大，心音剑突下最响亮，肝脏肿大，下肢浮肿等。
3）心电图肢体导联低电压，完全性右束支传导阻滞。
4）胸部X 线肺部炎性渗出，两上肺纹理呈鹿角状，心影增大，主动脉增宽、迂曲。
5）B超显示胸膜炎症、胸水，胆囊炎症，病理亦证实。
6）动脉血气分析显示低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒。
7）生化检测表明有肾功能损害、凝血功能障碍。
8）多脏器系统功能衰竭：由创伤、手术、严重感染、心肺复苏后及免疫性疾病等各种因素侵袭机体，引起两个或两个以上重要器官或系统同时或连锁形式出现持续24至48小时功能衰竭的病理综合征，除心、肺、肝、肾及脑等重要器官发生功能衰竭外，也可有血液、
消化、神经及免疫等系统的功能衰竭，此临床病理综合征称为多脏器系统功能衰竭。MOSF的诊断，不同于单一器官功能衰竭的诊断，具体标准如下：①
心血管衰竭：心率≤54次/min或≥120次/min；收缩压＜80mmHg（10.7kpa），平均动脉压≤49mmHg（6.5kpa）；室性心动过速、心室纤颤，或两者同时存在；血pH≤7.24伴有PaCO2≤40mmHg（5.3kpa）；②肺衰竭：呼吸频率≤5次/min或≥35次/min；PaCO2≥50mmHg；出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：PaO2＜55mmHg（7.3kpa）、PaCO2＜35mmHg（5kpa）；机械通气治疗依赖4天以上；③肾衰竭：尿量≤479ml/24h或≤20ml/h；血肌酐从正常升至177~265μmol/L（2mg~3mg/dl）以上，血BUN≥100mg/dl；或原有肾脏疾病，血肌酐较入院时上升一倍；④肝衰竭：血清胆红素≥34μmol/L（2mg/dl）伴血清转氨酶增高一倍；凝血酶原时间＞正常对照组4秒；⑤凝血功能衰竭：血小板≤20×109/L；红细胞压积≤20%；纤维蛋白原降低；3P试验阳性；⑥胃肠功能衰竭：发生应激性溃疡，出血量＞300ml/d；⑦代谢改变：持续高血糖；血清淀粉酶增高≥正常值2倍、持续48小时以上；代谢性酸中毒；低钠血症；低白蛋白血症等；⑧免疫系统衰竭：感染易发，出现多重感染或条件致病菌感染，病情难以控制；⑨中枢神经系统衰竭：仅对疼痛刺激有反应或昏迷；格拉斯哥评分＜8分为昏迷，＜3分为脑死亡。本例在肺、心血管、凝血功能、代谢及免疫等多个脏器和系统的功能改变，已符合多脏器功能衰竭的诊断标准。
5．鉴别诊断：（15分）要求写出至少四个鉴别诊断，可以写出上述未列出的鉴别诊断。 （1）支气管哮喘：有反复发作的病史，呈明显的季节性，与接触过敏原有关，具有自限性，实验室检查有嗜酸性粒细胞增多，肺部听诊呈弥漫性高音调干性罗音，本例不具有上述特点。 （2）大量胸腔积液：呼吸困难呈缓慢进行性发展，单侧积液者常采取被迫卧位，视诊胸廓饱满、呼吸运动减弱，听诊呼吸音明显降低或消失，本例未提示双侧或单侧的胸腔大量积液。 （3）气胸：突发性呼吸困难，可伴有咳嗽，吸气时胸痛，往往有用力活动或胸部撞击的诱因，视诊患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，X线显示肺叶压缩、肺纹理消失，本例显然可以排除。
（4）急性左心衰竭：表现为阵发性呼吸困难，往往在睡眠中发生，主要症状是呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫样痰，体检有左心增大、奔马律、双肺底湿罗音，而本例的主要表现是右心衰竭的临床体征。
治疗计划：（10分）
1．治疗原则（5分）：治疗原发疾病、消除MOSF的病因与诱因，阻断病理恶性循环的过程，保护脏器功能，避免和防止对其他器官的功能损害。MOSF高危病人需要连续性重点观察和监护，应在加强监护病房（ICU）或在专门抢救小组主持下多学科协作抢救。
2．治疗方案（5分）根据原则给予具体措施，老年要强调个体化，确保医疗安全。
（1）将患者送至ICU，对血压、心率、体温、呼吸等生命体征以及重要脏器功能作连续性监测和评估。
（2）改善心脏功能和血液循环：输注新鲜冷冻血浆（100ml~200ml）；适量应用血管扩张剂（硝酸异山梨酯10mg~20mg/天，静脉缓慢滴注4h~6h）和洋地黄制剂（西地兰0.2mg~0.4mg/次，静脉缓慢推注）；中药丹参、黄芪、或参麦注射液（20ml~30ml加入250ml液体中静脉点滴）；能量合剂（GIK）和1，6-二磷酸果糖静脉点滴，改善心肌营养及缺血、缺氧。
（3）加强呼吸
管理：人工机械辅助通气，纠正呼吸衰竭，应用SIMV工作模式，Vt 400ml~600ml（10ml/kg）、f 12次~18次/min、FiO2 0.4~0.6、PEEP 5cmH2O ~10cmH2O；人体白蛋白（10G~20G/次）静脉输注，减轻肺水肿，增加肺泡张力。
（4）积极控制感染：以病原学为依据，合理选择有效的抗生素，必要时联合用药。可应用亚安培南或美罗培南0.5q8h~q12h、头孢他定2.0~3.0 bid或左旋氧氟沙星0.2 bid~tid等静脉点滴；继发深部真菌感染，可联合应用氟康唑0.2 qd~bid点滴；联合应用丙种球蛋白（5G~10G/天，静脉输注），提高患者的免疫能力，有利于感染的控制，缩短感染的治疗周期。应避免应用对肝、肾功能有害的药物。
（5）肾功能衰竭的治疗：低分子肝素（速碧林0.4ml，脐周皮下注射，bid）；多巴胺（4μg/kg.min ~10μg/kg.min）；早期应用血液透析或连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），改善肾功能、减轻心脏负荷等。
（6）DIC的治疗：低分子肝素应用；输注血小板、新鲜冷冻血浆、新鲜全血以及凝血酶原复合物、纤维蛋白原等；中药丹参注射液20ml加入250ml液体中静脉点滴，改善全身微循环。
（7）预防应激性溃疡：法莫替丁40mg~80mg/天或奥美拉唑40mg~80mg/天静脉点滴。
（8）营养支持：进行深静脉置管加留置胃管，给予足够的葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸以及必要的维生素、微量元素、电解质的补充；能源补充，60%依靠葡萄糖，40%由脂肪乳剂提供。 （9）预防栓塞性并发症：丹参注射液20ml;~30ml加入250ml液体中静脉点滴；低分子肝素速碧林0.4ml/次，脐周皮下注射，bid。
来源：MedSci原创
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