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病例报告
患者，男性，24岁，10+天前无明显诱因感胸痛，胸闷，气促，乏力。无头昏、无咳嗽咳痰、无咯血。据胸片结果，门诊以“胸腔积液”收入院。
中医诊断：胸痛-阴寒凝滞。
西医诊断：
1、左侧胸腔积液；
2、前间壁陈旧性心肌梗塞；
3、乙型病毒性肝炎。
T：36.4℃，P：60次/分，R：22次/分，BP：110/100mmHg，体重56Kg，体格检查正常。入院治疗予头孢噻肟钠抗炎，参穹葡萄糖注射液改善循环，异烟肼针抗痨等对症治疗。病情好转，症状缓解后出院。
其他检查
胸部CT片：左侧胸膜内见多量液体密度区，呈反“D”字形，最厚处约80mm，内密度不均，内可见多发密度增高影及小结节状高密度钙化影，邻近组织受压见条索状密度增高影，胸膜增厚，余双肺未见实质性改变。提示左侧胸腔包裹性中等积液（结核性脓胸不除外）。
心电图回示：
1、窦性心动过缓，HR57次/分。
2、前间壁心肌陈旧性梗塞（V1V2V3可见深Q波，无ST-T改变）。
B超：肋间座位探查，左侧胸腔见大片液性暗区。
实验室检查
胸水常规：黄色浑浊，表层有鱼鳞样漂浮物，李凡他试验阳性（+++），有核细胞计数：71×106/L，多核细胞30%，单个核细胞70%。显微镜下可见大量方形或不规则形的胆固醇结晶。胸水结核抗体阳性，未检出抗酸杆菌，未检出异常细胞，胸腔积液细菌培养阴性。
该患者胸水中的胆固醇结晶图片。
图一 镜下的胆固醇结晶
讨论
胆固醇结晶可出现于许多标本中，但胸水见胆固醇结晶实属罕见。当发现胆固醇积液时，在排除污染前提下，首先考虑结核杆菌感染的胸膜炎。要结合胸部X线检查综合考虑。其机制可能是呼吸系统感染导致胸膜血管的渗透脆性增加，血液中的胆固醇大量渗入胸腔，且胸膜局部胆固醇代谢重吸收障碍，导致胸水中胆固醇存在。通常情况下包括结核性胸水是找不到胆固醇结晶的。
结合该病例而言，胆固醇结晶性胸膜炎的病因，目前尚未完全明了。多数认为与结核病关系密切。结核杆菌对胆固醇的分解和破坏作用导致大量的胆固醇结晶析出。结合患者临床资料，影像学，实验室检查结果，提示胸腔积液与结核有关，应长期，足疗程用药，另外，该病人是乙型病毒性肝炎合并结核，肝功能不好，不好用药。
综上所述，由于胆固醇结晶在胸水中少见，所以在检验科日常工作中，胸水中出现胆固醇结晶时，首先考虑是否有结核杆菌感染，及时与临床医师沟通，做出有针对性的实验室检查。这就要求我们检验人员熟练掌握各类结晶检测及其临床意义，为患者的病情诊断及治疗提供有价值依据的实验报告。
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