问诊分析：这个才5毫米的肺结节，我却极力主张其手术，为何？

Tags: 肺结节磨玻璃结节作者：叶建明更新：2024-05-06

前言：现在科普很多，已经有许多结友也知道5毫米以下的叫微小结节，风险低，可随访，甚至专家共识中4毫米以下的非钙化结节算是阴性检查结果。所以如果看到检查报告上说肺结节5毫米左右的，即使不看影像，直接建议年度复查也绝大部分情况下都是正确可行的。但我个人一直认为：如果首次发现的肺结节，若非纯磨玻璃结节，最好是半年时复查一次以确保其没有生长性，否则仍不能完全放心的。今天分享的这个病例，虽然病灶只有5毫米，但我却极为认为得手术！这是为何？

病史信息：

基本信息：

女性， 52岁，新疆人。

疾病描述：

外婆1998年低分化胃腺癌去世，母亲低分化肺腺癌2021年去世，患者2019年发现磨玻璃肺小结节，至目前从2mm长到5mm，且密度变实，当地医生判断是早期肺癌，建议立即手术，请专家给予专业建议和判断。

希望获得的帮助：

影像学CT上能判断左上肺混合磨玻璃结节是微浸润腺癌吗？是否需要立即手术，楔形切除+淋巴结清扫？影像上看右侧有一个淋巴结转移？我是不是也和母亲一样是低分化腺癌？我现在早期手术，是否预后良好？不需要后期化疗靶向药等治疗吧？心里很担心焦虑，请医生给予专业指导和帮助，非常感谢！

影像展示与分析：

既往影像情况：

2019年时左上叶结节密度较高，边缘较光，首次发现肯定要先考虑良性可能性大，能随访。

右侧纵隔淋巴结有肿大。

2021年病灶较前有所增大，但仍说不上明显恶性的影像表现，但显然没有好转，反而略有增大，是要警惕并关注的。

右侧淋巴结情况与前相仿。

到了2024年，左肺结节又有增大了！密度偏实，不是纯磨玻璃密度。

右侧淋巴结没有变化。

再看左肺结节连续层面的影像：

病灶出现，磨玻璃密度，不是很纯。

整体轮廓较清，灶内有实性成分，似见毛刺样征。

感觉边缘毛糙，毛刺明显，表面不光滑，另有微小血管进入的影像，灶内密度显得杂乱不均。

轮廓清，瘤肺边界清楚，灶内血管穿行，表面不平，有微小血管进入。

混合密度，毛刺以及轮廓清楚。

边缘区域也是密度不均。

我的回复：

我经常说不管按指南还是按临床经验，5毫米以下的微小结节都可以随访。但你这种情况除外！原因如下：1、你有肿瘤家族史：虽然说不上肿瘤会遗传，但从肿瘤易感性，或体内基因层面促癌基因与抑癌基因的斗争来看，说明你从遗传角度来讲，抑癌的容易斗不过促癌的；2、心理承受上来说，由于外婆与妈妈均是低分化癌，一个胃癌，一个肺癌，造成你的思想负担必然是重的，随访有增大仍继续随访，承受的心理压力大，对身体健康与对工作生活都不利；3、从病灶影像上来看：（1）从开始就是密度偏高，不是淡而纯的磨玻璃结节，实际上是偏实性的结节；（2）从2019年到2024年随访时逐渐进展增大的；（3）最近的影像上看，病灶偏实性密度，边缘毛糙，这么小也有短毛刺征，灶内密度也显得不均，本身与恶性就很符合的；（4）位置靠边，单孔楔形切除方便，就算万一不是恶性，也不亏，反正手术简单、肺切除少、恢复快，又明确了诊断去除了风险，解除了思想压力，利弊权衡来讲，利远远大于弊。4、右侧上腔静脉旁有肿大淋巴结，但此淋巴结从2019年到2024年没有见到明显进展，也没有其他新出现肿大或相互融合的淋巴结，更何况左侧这么小的病灶，转移到对侧纵隔去是无法解释的，所以右侧的淋巴结不可能是转移。总体意见：建议近期单孔胸腔镜下左上叶部分切除加淋巴结采样。个人想法是不管类型，才5毫米许的病灶，楔切只要切缘阴性都可以了，不一定要段切或叶切。意见供参考！

感悟：

肺结节性质的考虑太小了影像不明显，但前后对比如果渐次有进展，即使进展轻微，也是相对要警惕的。如果能做靶扫描重建，从不同角度观察影像细节更能显示相关特征。虽小，若密度不均、边缘毛刺、轮廓清楚、瘤肺边界清、血管进入穿行，再加上随访持续存在并进展，则还是要重视的。是否干预处理看其密度情况以及随访进展情况，结合病灶所在位置，手术创伤的大小等综合评估。肺小结节并不能一律只随访，或一律都要开刀，仍得个体化决策思考。

来源：叶建明说结节

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