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胸腔积液宝典:胸腔积液的少见病因

Tags: 胸腔积液   气短   心脏彩超      作者:云南省一院孙丹雄 更新:2019-03-14

经常做内科胸腔镜,然而有时候很绝望地发现,仍有部分患者的胸腔积液,怎么也找不到原因。

前一段时间看到协和报道的一个病例,让我豁然开朗:很多胸腔积液的少见病因你都不了解、甚至没听说过,如何查找疑难胸腔积液的病因?

一屋不扫,何以扫天下?病因不知,何以鉴别?

男性,21岁。活动后气短2年,加重并咯血4月。外院抗结核治疗无好转。心脏彩超估测肺动脉压126 mmHg。CT如下:

胸腔积液到底什么原因?

提示:箭头所指处为狭窄的肺血管

血管炎?恶性肿瘤?

最终诊断:慢性纤维性纵隔炎。

还有一例是老年女性,表现为双侧大量漏出性胸腔积液,最终诊断也是纤维性纵隔炎。考虑是纤维化性纵隔炎引起肺静脉多发狭窄、回流受阻,从而形成了漏出性胸水。

胸腔积液:呼吸系统少见病因

德国赫斯教授所着《介入呼吸病学.理论与实践》中提到:肺不张、肺萎陷,也会引起胸腔积液。

肺不张:因为肺不张引起胸廓内负压增大,可引起少量胸腔积液。

肺萎陷:炎症反应引起胸腔内流体静压不平衡,表现为单侧胸腔积液。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、良性石棉相关性胸膜病变等,也可引起胸腔积液。

胸腔积液:淋巴系统异常

胸膜毛细淋巴管扩张症:非常少见,诊断主要依靠病理。国内报道1例:

男,8岁。2年来反复低~中等量胸腔积液。2年前胸穿抽出无色透明液体约400 ml,化验检查为漏出液。就诊于重庆医科大学儿童医院。胸水检查仍为漏出液。

入院当天行右侧胸腔闭式引流,控制性排液近2000 ml。以后持续每日500~1000 ml。经抗感染、抗结核及抗肺吸虫病治疗2个月,胸水减少不明显。胸膜病检诊断为毛细淋巴管扩张症。采用四环素胸腔内注入取得了很好的效果。

原发性小肠淋巴管扩张症并乳糜胸:

男,49岁。右侧胸腔积液3月,胸闷、气促半月。主要表现为胸腔积液、双下肢水肿、阵发性腹泻。白蛋白21.9 g/L。

有些小伙伴开始激动:低蛋白血症引起的胸腔积液。然而行胸腔穿刺抽出乳白色浑浊液体500 ml,苏丹Ⅲ染色(+)。低蛋白血症会引起乳白色浑浊胸腔积液吗?

镜下十二指肠病变处活检,结果证实为小肠淋巴管扩张症。给予高蛋白、低脂饮食,并静脉输注中链甘油三酯、人血白蛋白,同时行胸腔穿刺抽液并经穿刺通道注入生长抑素,静脉泵入奥曲肽,病情缓解。出院后严格高蛋白、低脂饮食,随访2月病情未见复发。

反复胸腔积液,指甲变黄,并且增厚,为什么?

黄甲综合征:

我觉得可能并不罕见,我都遇到1例。由淋巴管发育障碍或阻塞,引起体液循环障碍,造成指甲处淋巴淤积而变黄,也使淋巴淤积在皮下结缔组织形成水肿和胸腔积液。

三联征:

黄色指甲、淋巴水肿、胸膜肺部疾病,如三联征中出现2个症状就可做出诊断。

胸腔积液:

缩窄性心包炎是个熟悉的陌生人

看似简单,复杂的时候,难倒英雄汉!

有些缩窄性心包炎患者CT上心包并不增厚,甚至在没有心力衰竭的情况下,也会引起胸水。

上海交通大学医学院报道11例缩窄性心包炎,术前结合CT和超声心动图提示心包增厚10例,但有1例心包增厚不明显。

CT平扫是诊断缩窄性心包炎的一个重要方法。文献总结约20%的缩窄性心包炎的心包不厚。这时,心脏磁共振和心导管检查可提供有用的信息。但是,这个很考磁共振和心导管检查者的技术。急性期缩窄性心包炎可实行抗炎治疗,绝大多数最终需要心包剥脱手术治疗。

影像学表现

胸腔积液:不能忽视药物引起的胸水

很多药物都可能引起胸腔积液,但在临床中,我们很少考虑药物的因素,当然,药物引起的胸腔积液本身也很少,但是不知道这个病因,就相当于少了一条思路。

中国的论文当当当,相对权威的文献是《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南》提到:甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英钠等,可引起胸腔积液。

国内有文献报道,胰岛素、头孢呋辛、靶向药等等,都可能引起少量至大量胸腔积液!

注意:遇到胸腔积液,首先要查找常见病因,再考虑药物等少见病因。毕竟,排除肿瘤是头等大事。

胸腔积液:泌尿系统

尿胸:尿路梗阻可引起胸腔积液,所以,憋尿不好。并且,尿胸一般是漏出液。

有学者报道1例:CT示左侧大量胸腔积液。胸腔穿刺,抽出淡黄色透明胸腔积液,胸腔积液散发出浓烈的尿臊味(我猜这个学者在九年义务教育的时候是语文课代表)。

胸腔积液常规检查结果:胸腔积液为漏出液(蛋白才7 g/L)。经进一步检查确诊为良性前列腺增生,急性尿潴留,双肾积水。给予经尿道前列腺电切术治疗,胸腔积液消失。

腹膜透析:腹膜透析48小时内可能出现右侧大量胸腔积液。

胸腔积液:警惕医源性因素

放疗、消化内镜检查、镜下硬化剂治疗食管胃静脉曲张破裂出血、支气管动脉栓塞术、冠脉搭桥手术、肝移植、骨髓移植、中心静脉置管穿破、鼻饲管进入胸腔等,都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。

心脏损伤后综合征(PCIS):心脏受到各种损伤后出现的以心包、胸膜和肺实质炎症为主要表现的一组综合征。介入治疗相关心脏损伤后综合征,一般指心脏介入手术1周左右出现的发热、胸痛、心包炎、胸膜炎、血沉升高和白细胞增多等一系列临床表现。

胸腔积液:各种奇葩原因

脑脊液胸膜瘘:脑脊液流入胸腔,测胸水β2转铁蛋白可诊断(用意念检测一下,因为很多医院检查不了)。

胆固醇性胸腔积液:与结核密切相关,也可能与类风湿关节炎、梅毒、糖尿病、恶性肿瘤有关。胸膜的慢性炎症,使胸膜增厚钙化,使渗入胸膜的胆固醇不易被回吸收;胸膜细胞发生变性和坏死,释放出胆固醇。胸水显微镜检查可见大量的胆固醇结晶。我觉得这不是个独立的疾病。

家族性地中海热:是一种常染色体隐性遗传病,一般10岁前发病,主要临床表现为反复发作的短暂的炎性反应和浆膜炎,包括发热、腹膜炎、滑膜炎和胸膜炎。

IgG4相关性疾病:IgG4相关性疾病是一种累及多个系统的硬化性疾病,特点为血清IgG4水平升高,组织中大量IgG4阳性浆细胞浸润。累及肺部,也会表现为胸腔积液。

心力衰竭可致复发性包裹性胸腔积液;

主动脉夹层可引起大量血性胸腔积液;

特发性高嗜酸粒细胞综合征可引起双侧胸腔积液;

重症心肌炎可引起血性胸腔积液;

华氏巨球蛋白血症可引起乳糜性胸腔积液;

甲亢可导致大量胸腔积液;

有文献报道,带状疱疹也可合并胸腔积液。

来源:医学界呼吸频道
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