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大夫,我女儿怎么了?

Tags: 结缔组织病  发热  家族性地中海热  更新:2019-1-29

女孩9岁,到北京协和医院就诊时已经病情反复3个月,间断发热1个月。

3个月前,孩子说两个膝盖疼痛、右膝盖肿胀,走路一瘸一拐。去当地医院,经检查,没有发现其他症状。

病历描述:患儿无明显诱因出现双膝关节疼痛,右膝关节肿胀伴活动受限,无晨僵,无皮疹、口腔溃疡、光过敏、脱发、胸腹痛、咳嗽、咳痰、流涕等其他伴随症状。

医生处方抗生素,治疗4天左右,症状缓解。

后来,孩子又出现几次膝关节肿痛,都是经过抗生素治疗4~7天后缓解。症状出现的间隔时间不定,缓解期没有其他不适。

2个月前,女孩右膝关节肿胀症状再次出现。检查发现两侧大腿外侧皮肤有新发的片状凹陷。

原因到底是什么?

当地医院决定做皮损活检病理。

病理报告显示,(左大腿外侧)被覆鳞状上皮的纤维结缔组织胶原化并血管周围成团淋巴细胞浸润。

诊断:结缔组织病。

处方氟氯西林、双氯芬酸二乙胺乳胶剂,治疗后好转。

1个月前,女孩出现发热,体温最高39℃,无明显诱因,每次发热持续1~7天不等。无新发皮疹,不伴关节症状,无咳嗽、吐泻、头晕、头痛等。

当地医院予阿莫西林、雷公藤及泼尼松治疗,体温可恢复正常。但是停药后,孩子再次发热。

家长决定带孩子赴北京协和医院住院治疗。

医生对孩子进行了详细检查。

病人既往史、个人史、家族史无特殊。

入院查体:

库欣貌,双侧臀外侧见片状皮肤凹陷,轻度色素沉着,左侧臀部可见手术瘢痕。

浅表淋巴结未及肿大,心肺无异常,肝脾未触及肿大。

右膝关节轻度肿胀,无明显压痛,浮髌征阴性。右踝关节轻度肿胀。四肢肌力肌张力正常。

神经系统无特殊。

血常规:白细胞计数(WBC) 10.92×109/L,中性粒细胞占比 85.5%,血红蛋白 117 g/L,血小板300×109/L。

尿常规:尿蛋白微量,24小时尿蛋白总量0.26 g。

C反应蛋白(CRP)53 mg/L,红细胞沉降率(ESR)44 mm/h。

肝肾功能正常。

免疫球蛋白3项、补体、铁蛋白正常,IgD免疫固定电泳正常。

降钙素原<0.5 ng/ml,抗链球菌溶血素O(ASO)、TORCH-IgM、CMV-DNA、EBV-IgM、EBV-DNA、结核菌素(PPD)、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)、血培养、尿培养、“乙丙艾梅”及抗莱姆病抗体IgG均为阴性。抗核抗体ANA(+)H 1:80,余抗核抗体谱、抗ENA抗体谱、类风湿因子、类风湿关节炎相关自身抗体谱、人类白细胞抗原(HLA)-B27、系统性血管炎相关自身抗体谱均阴性。

全身磁共振成像(MRI)及骨髓穿刺涂片均未提示肿瘤。

踝关节超声:双侧踝关节滑膜轻度增厚伴关节腔少量积液。膝关节X线未见异常。皮肤病理活检提示皮肤及皮下组织慢性炎症;脂肪组织中,小血管周围有较多灶性淋巴细胞聚集,淋巴滤泡形成,刚果红染色(-),高锰酸钾刚果红染色(-)。

初步诊断:脂膜炎。

给足量激素联合环磷酰胺治疗,体温有所好转,后环磷酰胺序贯霉酚酸酯治疗,但仍间断轻度发热,发热间隔时间不定,每次发热持续4天至3周,发热时查血WBC升高,CRP、ESR升高;发热间期上述炎症指标可明显下降(图)。

由于经多种免疫抑制剂治疗,患儿临床症状改善不理想。症状无缓解、炎症指标持续异常。因此,考虑有自身炎症性疾病(AIDs)的可能,送检AIDs基因。

最终,基因检测结果显示,患儿MEFV基因(NM_000243)复合杂合: p.L110P,杂合,父源;p.R197Q,杂合,母源;p.P158S,杂合,母源。

确诊:家族性地中海热。

给予秋水仙碱治疗1 mg,qd。症状消失,监测炎症指标均正常。

之后规律随访至今,女孩未再出现间断关节肿痛及发热,局部皮肤凹陷也基本未进展,监测炎症指标均正常。

什么是家族性地中海热?

FMF为常染色体隐性遗传病,多数患者在10岁前发病,主要临床表现为反复发作的、短暂的炎性反应,包括发热、胸膜炎、腹膜炎和滑膜炎等,多持续12~72小时后自行缓解,肾脏淀粉样变为其最严重的并发症。

FMF的致病基因MEFV可编码模式识别受体之一的Pyrin蛋白,一旦MEFV致病突变发生,将导致Pyrin炎症小体过度活化,或是影响Pyrin自噬体形成而阻碍炎症因子的灭活,两者均导致体内炎症反应持续存在。

家族性地中海热的诊断?

目前FMF的诊断主要依赖于临床诊断,Yal?inkaya标准可用于儿童FMF患者的临床诊断,符合以下5项标准中的2项、在除外其他可能的因素后即可诊断:发热(腋温>38℃)、腹痛、咽痛或滑膜炎(以上表现均应持续6~72 h,发作3次以上)及FMF家族史。对于临床不典型的病例则有赖于基因测序结果辅助诊断。

在非FMF好发地区,患者的临床症状通常较轻或者不典型,且家族史常为阴性,故临床诊断较为困难。

既往也有观点提出,根据秋水仙碱的治疗反应来判断诊断。因此,确诊FMF,不仅依赖于医生丰富的临床经验,更需要医生辩证、综合、发展地判断患者的病情,还需要不断更新对FMF诊治进展的认识。

家族性地中海热的治疗

FMF的治疗目标是控制急性发作和减少亚临床的炎性反应,秋水仙碱能有效治疗FMF,控制或减少发作,同时能预防肾脏淀粉样变的并发症,确诊后应尽可能及早应用;秋水仙碱治疗无效时,可选用IL-1受体拮抗剂等生物制剂,但该药在我国大陆地区还未上市。

FMF与其他AIDs患者一样,在治疗随诊过程中,每一次发热均需要与感染、肿瘤、其他免疫性疾病等鉴别,这也是该类患者疾病诊治过程中的困难所在。

作者:佚名   来源:中国医学论坛报 
精彩评论:
SCI我的梦于 2019-1-31 评论道:
好少见的病例,疾病。不知道在我国发病率和分布。我们该怎么样识别呢?
(来自:MedSci医学APP)
139********(暂无匿称)于 2019-1-31 评论道:

(来自:MedSci医学APP)
txqjm于 2019-1-31 评论道:
谢谢了,学习
(来自:MedSci医学APP)

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