患者1，男，72岁。2017年5月12日骑自行车摔伤左肩。外院行X线检查，
诊断为肱骨大结节骨折，给予保守治疗。石膏固定1个月后开始功能锻炼。但一直感觉肩关节疼痛，肩关节功能差，睡眠受到严重影响。2017年8月17日就诊于北京积水潭医院，体格检查发现左肩关节前方空虚，后方饱满，前屈上举可达80°，被动外旋不能过中立位，内旋可达腰部。左肩关节主动与被动活动均明显受限。X线和CT检查发现左肩关节后脱位。行手术治疗。见图1。
患者2，女，60岁。2016年11月9日走路摔伤左肩。外院行X线检查，
诊断为肱骨大结节骨折，给予保守治疗。颈腕吊带制动6周后开始功能锻炼。其间间断复查。但一直感觉左肩关节不适，功能恢复较差。2017年10月17日就诊于北京积水潭医院。体格检查发现左肩关节前方空虚，后方饱满，可明显触及后方的肱骨头，且外旋时肱骨头无法还纳。左肩关节前屈上举可达90°，被动外旋不能过中立位，内旋可达腰部。左肩关节主动与被动活动均明显受限。X线和CT检查发现左肩关节后脱位合并肱骨大结节骨折畸形愈合。行手术治疗。见图2。
治疗：2例手术均采用全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉。患者均取平卧位，使肩关节在术中能有效接受透视。2例手术均采用三角肌－胸大肌间隙入路，进入后探查二头肌长头腱，沿其向上方逐渐游离。2例患者的共同特点是肱骨大结节向前方移位，在结节间沟处畸形愈合。逐渐显露畸形愈合的肱骨大结节骨折块，将其从畸形愈合处掀开并游离，逐渐显露与肱骨大结节骨折块相连的肩袖组织。患者1的肱骨大结节骨折块较大，冈上肌、冈下肌与小圆肌均与肱骨大结节相连，并随其向前方移位，类似帽状撕脱，肱骨头关节面朝向后方。患者2的肱骨大结节骨折块与冈上肌以及部分冈下肌相连，其余冈下肌和小圆肌与肱骨相连，其间存在明显纵裂，肱骨头在撕裂处突向后方。
清除瘢痕组织，逐步显露与肱骨大结节相连的肩袖组织，通过肩袖间隙进入肩关节。简单清除瘢痕组织后，外旋肩关节复位肱骨头。复位后肩关节相对稳定，保持轻度外旋位，复位并固定肱骨大结节骨折，以Philos钢板(Depuy-Synthes公司，美国)固定的同时缝合固定结节骨块。术中固定对象均稳定。2例手术均顺利完成，平均手术时间约为90min，平均术中出血量约为400ml。患者2因肱骨头脱位时间较长，分离时肩胛下肌腱上缘受到部分损伤，以缝合锚缝合并重建。2例患者术后均以外旋支具固定肩关节于外旋20°～30°及轻度后伸位。
讨论
肩关节前脱位合并肱骨大结节骨折在
临床十分多见。而关于肩关节后脱位合并肱骨大结节骨折，目前尚未见文献报道。肩关节后脱位临床不多见，仅占肩关节脱位的2%～5%，在临床中漏诊率高达79%。2005年，Ｒobinson和Aderinto将肩关节后脱位分为2类，即单纯肩关节后脱位和肱骨近端骨折合并肩关节后脱位。单纯肩关节后脱位多由创伤和震颤导致，其肱骨头脱向关节盂后方，可合并肱骨小结节骨折。单纯肩关节后脱位的典型特征是常伴肱骨头前内侧压缩骨折(反向的Hill-Sach损伤)，由于肱骨头前内侧压缩骨折的存在，肱骨头常常卡在关节盂的后方，形成“锁定后脱位”。肱骨近端骨折合并肩关节后脱位，一般指肱骨小结节的3部分骨折或4部分骨折合并肩关节后脱位，治疗原则与单纯肩关节后脱位不同。
对于肩关节后脱位患者的诊断，应注意以下几个方面。首先，仔细询问病史。本2例患者均为低能量创伤致伤，既往无其他特殊病史。与单纯肱骨头后脱位不同，合并肱骨大结节骨折的肩关节后脱位通常不存在
癫痫和电击伤等病史。
其次，进行仔细的体格检查。望诊可见肩关节前方空虚，后方饱满。触诊甚至可以在后方触及脱位的肱骨头。患侧肩关节常残存部分前屈上举的活动度，但外旋功能存在障碍，主动与被动外旋活动均明显受限。注意与冻结肩或其他导致肩关节活动受限的疾病相鉴别。
再次，进行影像学检查。一般来讲，肩关节受到创伤后，应行肩胛骨正侧位和腋位X线检查，摄肩胛骨正侧位X线时，尽量使肩关节处于旋转中立位(手放于体侧，肘窝朝前)，而不是前臂吊于胸前的吊带位，如此可清晰显示盂肱关系及肱骨颈干角。吊带位投照时，肩关节处于内旋位，X线难以显示盂肱关系以及肱骨近端的颈干角。肱骨头后脱位时，无法行旋转中立位肩胛骨正位X线检查，因为此时盂肱关系不对称，如果锁定肱骨头后脱位则盂肱间隙会减小，否则盂肱间隙会增宽。2例患者在本次治疗中摄取的肩胛骨正位X线显示盂肱间隙均增宽。在肩胛骨正位X线检查发现疑点时，应考虑肱骨头后脱位的可能。
肩胛骨侧位X线检查也非常重要。在正常肩胛骨侧位X线上，肩关节盂位于肩胛骨“Y”形结构的中心，肱骨头与肩关节盂重叠。当肱骨头后脱位时，其在肩胛骨侧位X线位置明显后移。本2例患者肩胛骨侧位X线均清晰显示出肱骨头位于肩关节盂后方以及肩峰和肩胛冈的下方，肱骨头后脱位可明确诊断。穿胸位为盂肱关节斜位，通过穿胸位X线检查无法准确判断肩关节的前后脱位。患者1在外院曾多次接受X线复查，均未投照肩胛骨侧位。患者2在外院接受了穿胸位X线检查。因此，2例患者均被持续漏诊。虽然肩关节腋位X线对于判断肱骨头的前后脱位有很大意义，例如患者2的肩关节腋位X线可清晰显示肱骨头位于关节盂的后方，但是，肱骨头后脱位可通过CT检查最终确诊。
对于老年患者，MＲI检查有意义。通过MＲI可以观察到肩袖是否有损伤。与年轻患者不同，老年患者的肩关节脱位并非由Bankart损伤造成。老年人通常肩袖功能差，其肩关节受到轻微外伤后即可造成肱骨头脱位，有时复位后仍很难维持肩关节稳定。
本2例患者均存在肱骨大结节骨折，使接诊医生很难考虑到存在肩关节后脱位。尤其是患者2，原始肱骨大结节骨折无移位，盂肱关节对应基本正常，之后逐渐出现后脱位征象。如果能在第一时间接受清晰有效的肩胛骨正侧位及腋位X线检查，即可避免漏诊。
本2例患者均存在肱骨头后脱位，这与其肱骨大结节骨折向前方移位并畸形愈合有关。2例患者的肱骨大结节均移位至结节间沟前方，甚至覆盖了部分肱骨小结节。患者1发生骨折的肱骨大结节附着着全部肩袖，与帽状撕脱骨折类似，肱骨大结节完全从肱骨近端撕脱下来，肩关节后方维持关节动力稳定的结构消失，在肩胛下肌的牵拉下，肱骨头朝向后方，在外院未被及时发现，以悬吊带将上肢悬吊于胸前，导致持续后脱位。患者2的肱骨大结节骨折块较小，与冈上肌和部分冈下肌相连，沿冈下肌发生纵裂，其冈下肌下部和小圆肌与肱骨相连，肱骨头在纵裂处朝向后方。虽然脱位时间较长，但清理瘢痕组织后，逐步显露发生骨折的肱骨大结节，分离出肩袖组织后，轻轻外旋肩关节，即可轻易复位肱骨头。
本2例患者均为肩关节后脱位合并肱骨大结节骨折，其发病机制归根结底都是由于维持肩关节动态稳定的肩袖结构受到了破坏。尤其是患者2，其原始肱骨大结节骨折无移位，由于制动方式不当，致使肱骨大结节逐渐向前移位，出现了肩关节后脱位。该病例提醒我们思考，对于老年患者，肱骨大结节骨折后应采取何种方式制动?也许旋转中立位制动比单纯的胸前吊带制动更好。
另外，在针对肩关节的临床体格检查和功能锻炼中，应格外重视外旋功能的检查和锻炼。
原始出处：
来源：骨科临床与研究杂志
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