尿蛋白阴性，突现大量管型的原因探究

前 言

在一定条件下，肾脏滤出的蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而形成的圆柱形蛋白凝聚体，称为管型。从定义上理解，管型与蛋白质的关系极其密切，然而，实际工作中，常会发现尿蛋白阴性，镜检可见大量管型的检验结果。矛盾的检验结果，有时候亦有其独特的意义，综合分析矛盾结果产生的原因，有可能是慢性肾脏疾病早期病变的一种现象。

案例经过

2022年2月23日，新轮转的同事告诉我，遇到一例尿沉渣计数较多管型，尿蛋白阴性的样本，检验结果见图1。

图1

为了排除尿蛋白假阴性，磺基水杨酸法验证：尿蛋白阴性。将样本涂片镜检，结果见图2。镜检可见较多管型，主要为细胞管型，可见少量透明管型及颗粒管型，1个高倍视野下最多可见4个以上的管型，初步确认仪器沉渣计数结果无误。

图2

查阅生化检验结果，见图3，肾功能各项指标在正常范围内，初步判断患者肾功能无明显异常。

图3

第二天，电话通知临床重取样本，奇怪的是，重新留取的样本，尿常规检验结果与镜检均未见异常，见图4。什么原因导致患者尿蛋白阴性，大量管型的出现？

图4

案例分析

管型的形成需要具备3个条件^[1]：

①原尿中有白蛋白、T-H蛋白，这是构成管型的基础；

②肾小管有浓缩和酸化尿液的能力，浓缩可使蛋白质及盐类浓度升高，酸化促进及加速蛋白质变性、凝聚、沉淀；

③肾脏具有可供交替使用的肾单位，利于管型的形成及排泄，以及让尿液瘀滞，并且有足够的时间形成管型。

教科书上的这几句话是困扰我们最主要的原因。这几句话亦可这样理解：管型的形成需要一定的时间，尿液常规检验留取的样本多为随机尿。蛋白质从肾小球滤出并进入尿液和检验的随机尿并不在同一时间点，尿中检出管型说明患者尿中蛋白质曾经升高，与本次尿蛋白的阴阳性没有必然的联系。

尿蛋白检测方法为试带法，其检测原理为：在pH3.2的条件下，酸碱指示剂产生的阴离子与带阳离子的蛋白质结合生成复合物，引起指示剂进一步电离，当超越缓冲范围时，指示剂发生颜色变化，颜色深浅与蛋白质含量成正比。

试带法对白蛋白灵敏，对球蛋白和T-H蛋白不灵敏，因此，即使尿蛋白阴性，亦有出现管型的可能。另外尿液PH<3；滴注大剂量的青霉素、磺胺、含碘造影剂；试剂因素等，都能导致尿蛋白假阴性^[2］。

本案例，尿蛋白阴性，磺基水杨酸法亦阴性，基本可排除尿中含有球蛋白与T-H蛋白；查看患者病历及医嘱，并无使用青霉素、磺胺、含碘造影剂等药物；仪器运行正常，质控在控，复检尿蛋白阴性，可排除仪器与试剂因素对结果的影响。常见导致尿蛋白与管型不一致的因素均已排除。

查阅患者病历资料：患者老年女性，65岁，以头晕2年余，再发加重3天入院。入院粪便常规、血常规、凝血6项、生化检验结果未见异常，仅尿沉渣提示异常（镜下可见较多细胞管型、少量颗粒及透明管型）。首次入院血压达199/113mmHg，门诊拟高血压3级收入院，入院初步诊断：高血压3级极高危组、脑动脉供血不足。入院经降压治疗，血压下降到158/98mmHg，患者尿液管型形成的病因初步考虑——高血压。

在慢性肾脏病变的各种病因中，高血压是其主要的病因，占比达到29.5%^[3]。国内学者在统计尿蛋白阴性，镜检出现管型的33个病例分析中，高血压患者占比高达42.4%^[3］。因此，高血压是慢性肾脏病变及其重要的危险因素之一，并且随着病程的发展，肾脏滤出蛋白质的不断增多，导致尿蛋白含量升高及其尿液管型的出现。

患者两次尿常规检验提示尿蛋白阴性、血肌酐、胱抑素正常，说明患者肾脏病变较轻，尤其入院降压治疗后，肾脏负荷减轻，肾小球滤出的蛋白质较降压前减少，首检与第二天复检的尿常规均提示尿蛋白阴性。但不可否认，尿沉渣大量管型的存在，提示患者尿中蛋白质升高是真实存在的。

对于高血压患者肾脏病变的检测，首选的检测指标为尿微量白蛋白，即尿中蛋白的排出量在30-300mg/24h范围内，已超过正常上限，但低于试带法检出的范围，尿蛋白可表现为阴性。

尿微量白蛋白是早期肾脏受损最敏感、最可靠的诊断指标，其升高的时间早于尿蛋白和管型，更早于胱抑素与肌酐。本案例，当笔者想到需要检查尿生化2项时，患者的临床症状已经缓解并准备办理出院手续，我们未能得到尿微量白蛋白的真实数据。

心得体会

检验报告作为临床医生判断患者病情的眼睛，具有无可替代的作用，透过简单的检验结果看本质，是检验人员无时无刻都需要强化的技能之一。一个简单的病例，只为引出日常检验工作中的一个常见现象，希望能对往后的工作带来些许思考，更好的为临床和患者服务。