在日前举办的中华口腔医学会第20次全国口腔医学年会上，病例报告专场受到了广大口腔医生的特别关注。这是中华口腔医学会为提高基层医生病历书写水平，促进
临床病例规范化而特别设置的。病例报告怎样才能做到规范化？怎样才能呈现一个好报告？北京大学口腔医学院教授岳林为大家支招。
病历记录具有多重作用
为何病例报告会受到如此多的关注？主要原因是病例报告中的病历记录不仅仅是一份简单的记录，还有更多其他的角色。
首先，在对疾病进行诊治的实践活动中，书写病历是
临床工作不可缺如的重要部分。每份病历均记录着患者所患疾病的发生、发展过程。其次，在依法执业层面，完整、规范的病历记录又是十分重要的法律文件。此外，病历记录不仅是医师对患者负责、对自身临床
诊疗过程负责的证明，也可作为临床
科研的素材。所以，临床病历记录要求按照时间顺序呈现真实、客观、全过程的信息。
做报告前须准备完善
在口腔医学学术交流活动中，有时采用病例报告形式，该形式可被认为是一种临床科学论文，是以临床资料为载体，传达学术思想和观点。病例报告的准备工作涉及病例选取、题目或主题、病例资料、辅助资料。
病例选取
可选择个人较出色的病例，并说明其过人之处，以及如何完成的；也可选择个人不太满意的病例，分析这些病例存在什么问题，造成什么后果，怎样解决，得到何种经验教训，哪些方面值得深入研究等。如此总结可使自己和他人都有很大收获。
题目或主题
在拟定题目之前需思考几个问题：1.我想要说什么？2.我想解决什么问题？3.我的听众是谁？4.我想让听者关注什么？想清楚这些问题和最终想要表达的中心思想，然后提炼出一句话，即为主题。病例报告的选材应集中，可以是
诊断、鉴别
诊断的内容，也可以是治疗技术、疗效、并发症等内容。确立主题后，随后文字的编写、图像
视频的呈现、语言的表达等均须紧紧围绕主题展开。
病例资料
主要包括规范的主诉（三要素：部位、症状、时间）、病史、检查结果、诊断和鉴别、治疗方案、治疗结果、预后。现病史要严格根据主诉时间展开症状描述，病史和检查结果既要包含阳性支持诊断的依据，同时也要提供必要的阴性症状和体征，以供鉴别。在提供患者一般信息时，只需表明性别和年龄，切忌出现如患者姓名、职业、电话等无效甚至隐私信息，切忌照搬病历记录中的流水账。
资料准备
资料须完整。尽量提供可信度高、说服力强的事实性资料，如临床照片、X线片、CBCT、病理报告、化验报告等，图片要清晰。同时，还需提供必要的追踪性资料，包括术后多次复查的记录，尤其是有根尖病变的患者，尽量附上治疗后随访检查情况以及X光片。在病例信息充足的前提下，把能帮助做出诊断的依据都用特殊颜色标记出来，让听报告的人一目了然。
报告环节须“里外兼顾”
到了病例报告的时候，不仅要以翔实的病例材料为基础，还应在讨论环节设置、演讲技巧和PPT制作等方面多加注意。
讨论环节
讨论时要围绕论点提供有说服力的论据，论据可以来自期刊文献、教科书，或是自身经验和体会。切忌脱离病例只谈书本，病例展评或比赛场合不要给专家、评委留下讲课的感觉。
演讲技巧
病例报告是一个展示的机会，要求讲者仪容仪表整洁正式、端庄大方，充分展现个人魅力，语言表达准确精练，
管理好演讲时的语音、语调、节奏等，在演讲中有效指示报告中的关键点，并可与听者做适当的交流。
PPT制作要求
PPT不宜满篇文字，文字只起提示作用，以关键词出现为佳。字号不宜太小，题目一般用32号，正文一般是24～28号。每页要标注页码，方便讲者掌握报告进度、控制报告节奏，也方便评委记录点评内容的位置。牙位表达和标点符号一定要规范化，另外，文字逻辑层级要清晰。
总之，在病例报告的准备和制作中，临床病历记录是非常重要的信息来源，通过对原始素材的整理、分析，提炼出核心内容，依照该主线提出问题，提供解决问题的方法，展现问题解决的效果，并进一步引出解决问题的思路，探讨观点、不足和可能的分歧。只简单地将病历记录流水账贴到PPT上并不是优秀的病例报告。（文/ 北京大学口腔医学院教授 岳林）
来源：今日口腔
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