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医路相伴，成就大医
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引言：
在危重症患者治疗过程中，中心静脉导管发挥着非常重要的作用。锁骨下静脉（SCV）是一种深静脉，它是腋静脉的延伸，走行于锁骨之下，从第一肋外侧缘至锁骨内侧，最终与颈内静脉汇合。锁骨下静脉导管与其他深静脉导管相比以下优点，如：感染风险少、有症状的深静脉血栓风险少、舒适性更好。尽管有如此多优点，但它也有并发症，如：误穿动脉、血肿、气胸、血胸、导管移位、神经损伤。
超声引导下锁骨下静脉穿刺已经被证明是安全、有效的，可有效的减少锁骨下静脉穿刺相关的机械并发症。超声引导下SCV穿刺有两种途径：锁骨下入路和锁骨上入路。穿刺可通过长轴和短轴切面进行。通过垂直于静脉获取短轴切面，但是这种切面在穿刺过程中无法获取针尖的走行，而长轴切面可以通过“平面化”方法，在整个穿刺过程中看到针尖的走行。
一项单中心、随机交叉对照研究，纳入57名急诊住院医师和主治医师，发现与短轴切面相比，长轴切面可增加一次穿刺成功率、减少重新定位次数、降低并发症。另外一项前瞻性、随机队列研究发现，急症住院医师应用长轴切面进行穿刺可减少穿刺时间、减少重新定位次数。并且，长轴定位也减少后壁穿刺发生率。
SVC大部分走行于锁骨下，它与颈内静脉汇合为头臂静脉前，在锁骨上有一小段走行。在这两个静脉汇合的地方，可供锁骨上入路进行穿刺。虽然锁骨下入路穿刺是最常培训和应用的，但是有研究证明超声引导下锁骨上入路穿刺比锁骨下入路更可行。最近一项前瞻性、随机对照研究，在儿童患者中，与锁骨下入路相比，锁骨上入路置管时间更短、穿刺次数更少、移位几率更小。但锁骨上窝可供穿刺的范围有限，所以推荐应用标准高频超声探头引导经锁骨上入路进行锁骨下静脉穿刺置管。
本文中，我们对锁骨下入路和锁骨上入路穿刺置管均进行介绍。
图1：锁骨下静脉位于锁骨下，与颈内静脉汇合入头臂静脉
操作技巧:
一、锁骨下入路穿刺置管：（图2）
1.患者取仰卧位或头低脚高位，常规方法进行消毒、铺单，同时，将同侧颈内静脉和对侧的锁骨下静脉也进行消毒和铺单。
2.将线性超声探头（6-13MHz）放在锁骨下窝，约SCV走行锁骨下方约2-3cm。
3.获取腋静脉和远端SCV的长轴切面，评估其深度、直径、通畅程度。
4.通过评估血管可压缩性和/或脉冲多普勒来确定选定的血管是静脉而非动脉。
5.针尖在探头侧面中央穿刺，缓慢进针，同时注意血管下方的肺胸膜线。
6.如果看不见针尖走行了，立即停止进针，缓慢退针，重新调整针尖可见后再进针。
7.一旦穿入血管，置入导丝，并在超声实时监视下放置导丝。
8.扩皮、扩血管后，将导管沿导丝置入。
图2：超声引导下锁骨下静脉置管。AXV（腋静脉）SCA（锁骨下动脉）SCV（锁骨下静脉）
二、锁骨上入路穿刺置管：（图3）
1.患者取头低脚高位，以保证静脉充盈而减少空气栓塞风险。常规方法消毒、铺单，同时将同侧颈内静脉区消毒、铺单。
2.将探头置于锁骨上窝，将探头向前以看到锁骨上SCV，沿SCV走行向中间滑动探头，直到看到与颈内静脉汇合。
3.评估锁骨下静脉和颈内静脉的深度、直径和血管通畅程度，通过评估血管可压缩性和/或脉冲多普勒来确定选定的血管是静脉而非动脉。
4.于平面内，缓慢进针，确保针尖一直可视，肺胸膜线位于血管下方，务必小心。
5.如果看不见针尖走行了，立即停止进针，缓慢退针，重新调整针尖可见后再进针。
6.一旦穿入血管，在超声实时监控下置入导丝。通过剑突下心脏四腔心切面可快速判断导丝是否置于右心房或心室。
7.扩皮、扩血管后，将导管沿导丝置入。
综上，超声引导下进行锁骨上入路和锁骨下入路的锁骨下静脉穿刺置管是安全、有效的，可减少机械并发症发生。不过，由于该操作稍微具有挑战性，初学者必须在进行锁骨下静脉穿刺前，先练习其它静脉穿刺。
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