ARB为高血压一线治疗？

　　欧洲心脏病学会（ESC）2011争议话题　　

　　正方

　　巴黎吉雷尔德（Girerd）教授陈述了相关证据支持。

　　1. 欧洲高血压学会（ESH）/ESC指南推荐ARB适用于抗高血压起始和维持治疗。

　　2. 欧洲临床实践中使用ARB治疗高血压较普遍。

　　3. ARB降低收缩压和舒张压疗效强。

　　4. 大部分ARB具有长效性，可以1次/日处方。

　　5. ARB安全性较ACEI好。在随机对照研究中，ACEI组咳嗽的发生率为9.9%，而ARB组为3.2%。ACEI可导致血管性水肿，且独立于其化学结构，在治疗早期及治疗数年后均可发生。血管性水肿发生率低，但为ACEI治疗过程中潜在危及患者生命的不良反应，发生率在特定危险人群中可能更高。使用二肽基肽酶Ⅳ抑制剂、或在肾移植受体中联合使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白可增加ACEI血管性水肿的风险。

　　6. 与安慰剂相比，ARB可减小卒中、心衰和新发糖尿病风险。

　　7. 持续接受ARB治疗较持续接受其他抗高血压药物（包括ACEI）要好。

　　反方

　　瑞士弗兰克·儒西卡（Frank Ruschitzka）教授认为，之所以推荐ACEI而并非ARB作为高血压一线治疗药物，主要原因在于，除降压外，ACEI可有效降低心血管终点事件发生率。

　　HOPE研究（随机设计）显示，在高危患者中，ACEI可使心血管死亡、心梗或卒中相对风险减小28%；EUROPA研究（随机设计）结果显示，培哚普利可使心血管死亡、心梗或心脏骤停相对风险减小20%。另有多项研究显示，培哚普利可降低全因死亡率。PROGRESS研究（随机设计）结果显示，培哚普利+吲达帕胺可使卒中相对风险减小28%。在糖尿病患者中，ADVANCE研究（随机设计）显示，培哚普利可有效减小全因死亡风险。

　　诸多证据支持ACEI为高血压一线用药，其理想的配伍药物花落谁家？Frank教授利用ASCOT研究（随机设计）的结果巧妙地回答了这一问题。与阿替洛尔+氢氯噻嗪相比，氨氯地平+培哚普利组患者显著获益。

　　Frank教授指出，目前并无有力证据显示ARB可减少心梗等事件发生。既往研究显示，替米沙坦并未显示出预防心血管死亡、心梗、卒中或心衰住院的效果。ProFESS研究（随机设计）发现，替米沙坦并未显示出预防卒中复发的作用。在SCAST研究（随机设计）中，坎地沙坦组较安慰剂组并无减少非致死性心梗的作用。Frank教授提到，NAVIGATOR研究（随机设计）并未证明缬沙坦较安慰剂可有效降低心血管事件风险，是时候重新思考ARB价值了。

　　另外，VALUE研究（随机设计）显示，使用缬沙坦与心梗风险增加相关，有增加卒中风险的趋势。ROADMAP研究（随机设计）显示，使用奥美沙坦较安慰剂者，心血管死亡增加。

　　Frank教授推荐“ACS”为高血压治疗的黄金法则，即ACEI（或沙坦，如ACEI无法耐受）、钙通道阻滞剂、他汀类药物。