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重症医学:关注病人管理的改进

Tags: 病人管理的   改进   急重症科      作者:李慧 李倩 更新:2019-02-18


保定市第一中心医院东院重症医学科  李慧  李倩

介绍

给病人提供最佳的治疗,一直是重症人追求的重要目标。为此,我们需要把提高自身知识水平、持续更新治疗进展以及对病人的照顾,看做为一个整体。其中,改进病人和科室管理可能是至关重要的。它会导致病人预后发生巨大的改变。在当前的观点中,我们关注了集中讨论治疗和研究进展的新论文。这些进展可能有助于改变我们的思维,并最终引导我们找到更好的诊疗方法。

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二十年前发现,ADAMTS13(一种具有血小板反应蛋白1型重复序列的金属蛋白酶,成员13)在血栓性血小板减少性紫癜(TTP)中具有关键作用。ADAMTS13调控血管性血友病因子(VWF),有效剪切具有止血作用的超大型VWF多聚体,从而调节其活性。2017年,Joly等人非常准确地描述了TTP病人管理的潜在治疗靶点,分为三个步骤:(1).通过管理血浆因子恢复超大型VWF多聚体的活性,从而激活ADAMTS13;(2).通过血浆置换、类固醇和针对CD20抗原的单克隆抗体消除潜在的抗ADAMTS13自身抗体;(3).针对超大型VWF多聚体,使用专用疗法,如caplacizumab(针对VWF A1结构域的纳米抗体)专门阻断VWF和血小板GPIbα之间的相互作用。同样,Mekontso Dessap等人还讨论了患有危重镰状细胞病(最常见的单基因疾病之一)病人衰弱的原因。他们描述了肺损伤的多种机制,这些肺损伤是由细胞坏死驱动的脂肪栓塞、肺动脉血栓形成和功能性无脾病人感染引起的。此外,他们还讨论了该领域最新试验的结果以及接受频繁同种免疫病人的输血治疗风险/效益比。作者强调需要对原发性肺动脉血栓形成进行系统筛查(和治疗),同时高度怀疑急性呼吸窘迫综合征病人中有80%可能存在肺心病。

ICU获得性衰弱是另一个亟待关注的问题。ICU病人生存率的提高揭示了ICU病人存在严重的长期脏器功能缺陷。Batt等人描述了蛋白质合成受损、肌球蛋白和肌球蛋白相关蛋白显著缺失的机制,并强调了最近证实的线粒体破坏和神经肌肉接头兴奋性退化在这一过程中发挥了重要作用。

在二十年前已受到关注的ICU谵妄,仍然是ICU住院病人的严重挑战和常见并发症。Pandharipande等人强调需要一种标准化工具来识别谵妄类型,阐述其病理生理机制以及它与在重症监护病房幸存者中观察到的长期认知功能下降之间的关系。此外,该领域的专家建议不仅要评估镇静和抗精神病药物的效果,还要评估睡眠优化和人性化护理对谵妄的改善。

在这种情况下,如何管理具有潜在恶性疾病的病人可能具有挑战性,尤其是在靶向治疗和细胞治疗能主导预后改变的时代。最近从事这一领域研究的专家提出了一条利用病人护理和疾病管理的最新进展实现最佳诊疗的途径。他们建议及时入住ICU,纠正对这一学科的错误理念,提供标准的治疗方案演示,并在日常基础上管理病人。最好是每天与血液科医师/肿瘤科医生进行日常查房,避免过早的作出生命即将终结的结论并对病人的预后进行充分评估。

更开阔更全球化的思考

全球人口老龄化日渐加剧,大多数病人生活在资源有限的环境中,这就需要我们采取多方面和多维度的方法:包括在病人层面(例如,医疗质量改进,共同决策,更新的入出院方案,优化的分诊工具等)以及在科室层面(即人员配置、医疗安全、基本设备以及感染预防和控制)。Arabi等人强调了几个目标,特别强调改变ICU的人文,他们认为这需要从以疗效为中心转向以病人为中心的诊疗。在过去的25年中,疼痛作为一种常见的病症已被广泛研究。虽然在疼痛识别和治疗方面取得了实质性进展,但疼痛仍是未来研究的重要领域,包括需要针对特定亚组的精准的疼痛评估工具(例如烧伤病人,认知缺陷或脑损伤病人),以及评估疼痛的特定生理指标,如瞳孔测量。这将有助于完善我们的镇痛镇静方案,减轻病人的疼痛,并关注病人的舒适度。同时,医生应该始终关注疼痛的发展过程,包括发病率、疼痛强度以及疼痛类型,基本操作导致的疼痛,如痰液抽吸。

姑息治疗是改善重症病人生存质量的一种行之有效的方法。人们普遍认为,综合的危重治疗必须能改善病人痛苦。包括有效的沟通,并使ICU治疗与病人的满意度相一致。在未来,如何有效的倾听可能比我们知道什么或者说什么更为重要。ICU预后指标将从生存转变到到生活质量,可接受的认知功能以及行为决策能力。

总之,虽然上述观点考虑到了病人感受、疾病症状和ICU住院的脏器功能结局,但仍然尚不全面。从整体角度来看,还有很多未解决的问题,涉及到从液体疗法到并发症预防等。大多数与ICU诊疗和围手术期医学相关的领域都遭遇了“一刀切”的方法。

提高我们的预判能力,是充分预测和风险评估的第一步。同时,能够理解现实和理想化状态之间的差异,这可能有助于病情鉴别,并最终实现个体化治疗。在未来的几年中,我们作为重症医师的目标是开阔我们的视野,以应对多变的临床病情、复杂的伦理问题。以尊重病人价值观为前提,提供以病人为中心的个体化治疗。

来源:重症医学
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