OCC 2020|张俊杰教授：意外情况发生后需紧急手术的口服抗凝患者，何去何从？

在接受长期口服抗凝治疗期间，患者可能会发生意外事件。ARISTOTLE研究显示，753例患者在过去一年内有跌倒病史；ENGAGE AF-TIMI 48研究显示，900例患者处于跌倒风险增加的状态；RE-LY研究显示，353例患者需要紧急手术或操作。

接受抗凝治疗的患者可能需要接受急诊手术或操作，其原因是多种多样的，包括常见的外科原因，比如骨折、急腹症、崁顿疝、感染等。在房颤患者中，还有一些情况的发生可能性更高，比如合并有急性卒中需要溶栓，合并有急性冠状动脉综合症（ACS）需要行急诊PCI，需要植入起搏器等。上述需要急诊手术的原因通常与服用抗凝药物无关。

新型口服抗凝药（NOAC）房颤抗凝治疗III期临床研究发现，比起传统的华法林，NOAC在确保疗效的同时，也显著减少大出血或颅内出血的发生。在四大NOAC经典研究中，尽管出血事件发生率和法华林相比有降低，但是仍然有患者发生大出血事件，其绝对数量还是比较高。而且这些事件一旦发生，往往结果非常严重，不是致死就是致残。

此外，心包填塞是房颤消融的常见并发症。中国房颤注册研究网络平台数据显示，房颤射频消融的手术例数稳定增长，而全球房颤消融术中约1.2%~1.3%并发心包填塞。中国每年约有600例进行房颤消融手术的患者发生心包填塞，需要紧急逆转NOAC的抗凝作用，并且这个数字还在不断增加。

对此，来自南京市第一医院的张俊杰教授在大会上探讨了需紧急手术的口服抗凝患者的处理流程。

接受NOAC治疗患者的出血管理

在没有特异性逆转剂时，如发生紧急出血，应对措施极为复杂。根据出血发生的严重程度，分为轻微出血、中度严重出血和危及生命的出血，分别采取不同的处理方式。

轻微出血：通常只要延迟给药或者停用下一剂药物，再进行重新评估。

中度严重出血：除了停药以外，还需要支持措施，包括机械压迫、手术止血、补液，必要时还要输注红细胞、新鲜冷冻血浆，以及新鲜血小板。对达比加群治疗的患者，由于达比加群通过肾脏代谢，可以进行充分的补液、利尿，以及血液透析。

危及生命的出血：除了上述处理措施以外，还需要给予凝血酶原复合物进行止血。

2018 EHRA NOAC应用指南关于择期手术NOAC停药时间的指导意见

需要在择期手术前24h停服NOAC的手术操作：内镜活检；电生理检查；简单的导管消融手术；起搏器或ICD植入；前列腺或膀胱穿刺活检；非冠状动脉血管造影。

建议在择期手术前停服NOAC至少48h的手术操作：主要针对出血风险高的操作。包括复杂的内窥镜手术，脊柱或硬膜外麻醉，腰椎穿刺，开胸手术，腹腔手术，骨科大手术等。此外还包括出血风险高，并且血栓形成风险也高的操作，如复杂的左侧消融手术，肺静脉隔离，某些室性心动过速消融手术。

但如果发生意外事件，需要紧急手术或操作，例如急性脑卒中需要紧急溶栓的情况，建议的停药时间窗无法满足临床需要。

在这种情况下，必须使用PCC等常规逆转剂。但临床应用中常规逆转剂无法保证逆转效果，且具有潜在的凝血风险。

Andexanet alfa是所有FXa直接抑制剂、LMWHs和磺达肝癸钠的逆转剂，以FXa直接和间接抑制剂为作用靶点，通过与FXa直接抑制剂竞争性结合充当“诱饵”，其半衰期为30-60分钟。通常在静脉给药之前，需要通过单次快速静脉推注和持续输注来重建剂量。Andexanet alfa可以有效逆转阿哌沙班和利伐沙班的抗凝作用。

理想的逆转剂

理想的逆转剂应该具备以下特点：广泛易得，容易使用；特异性靶向作用，无促凝作用；可以迅速起效，而且持续有效；能达到完全逆转，且疗效可预测。

达比加群特异性逆转剂依达塞珠单抗就具有以上特点。首先，它无促凝作用，没有安全性顾虑，不会促凝或血栓形成。其次，它跟达比加群的亲和力特别高，依达塞珠单抗跟达比加群的亲和力比达比加群跟凝血酶的亲和力高350倍，与达比加群是不可逆的结合。此外，它起效快，通过静脉用药，依达塞珠单抗在数分钟内完全逆转达比加群的抗凝作用，持续时间达到24小时。更重要的是，可以快速重启抗凝。

2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南对NOAC特异性逆转剂的推荐中提到，发生危及生命的出血或紧急情况时，推荐使用依达塞珠单抗逆转达比加群的抗凝效果，推荐等级为I级，证据水平为B级。此外，达比加群的特异性逆转剂中，目前只有依达塞珠单抗在中国获批。

临床案例：患者在消融术中出现心包积液

63岁男性患者，有高血压史和糖尿病史，行射频消融手术治疗房颤。

术前口服达比加群110mg BID共三周。

采用冷冻球囊消融术，术中出现血压下降，床边超声提示有心包积液。当即医生给予了心包穿刺抽液等紧急处理，但出血速度未减慢。被迫转心外科，在体外循环下行心脏破裂修补术，关胸时发现手术创面渗血明显。给予鱼精蛋白600mg中和肝素、纤维蛋白原1000mg补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物400U、单采血小板10U，但疗效欠佳，手术创面凝血仍明显。此时给予患者依达塞珠单抗2.5g静脉输注，间隔10min后再次静脉推注依达塞珠单抗2.5g。20min后手术创面渗血逐渐减少，1h后关胸结束手术，手术顺利。术后监测未发现严重肝、肾功能损害及凝血功能异常，3天后重新启动抗凝治疗，随访二月未发现有栓塞事件发生。

小结

1. 接受抗凝治疗的房颤患者可能发生意外情况需要紧急逆转抗凝作用。

2. 在没有特异性逆转剂时，手术/操作通常无法及时进行，且常规逆转剂逆转效果不佳，还与栓塞风险增加相关。

3. 特异性逆转剂快速、有效、持续逆转抗凝作用，很大程度上完善了患者抗凝治疗管理的路径，为医生及患者提供了安全性保障。