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体外膜肺氧合(ECMO)治疗严重急性呼吸窘迫综合征

Tags: 体外膜肺氧合   急性呼吸窘迫综合征   医学知识      作者:辛天宇 刘树元 更新:2018-12-12


解放军总医院第六医学中心 辛天宇译 刘树元校

病例描述 一名患有严重急性呼吸窘迫综合征的男子

Jackson先生是一位正在加强治疗单元(ICU)接受治疗的36岁患者。在住院前,他很健康,没有服用任何药物。他从不抽烟,每周喝三、四瓶啤酒。一周前,他办公室的几位同事得了呼吸道疾病。一天后,他开始发热、寒战、咳嗽和全身乏力。两天前出现意识模糊和迅速进展的呼吸困难,他被送往急诊科救治,由于急性呼吸衰竭,给予紧急气管插管。甲型流感病毒检测呈阳性。

在ICU,你一直在为他治疗由流感肺炎引起的严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在经过初始肺保护性通气治疗后,出现更严重的低氧血症。在过去24小时内,尽管应用神经肌肉阻滞剂给予深度镇静和俯卧位通气,但他的呼吸状况仍在迅速恶化。

他的心率是124次/分,血压是92/58mmHg,身高178cm,体重75Kg。目前,他正在接受容量辅助/控制通气,潮气量为400ml(5.5ml/kg PBW),呼吸频率为32次/分,呼气末正压(PEEP)为15cmH2O,吸入氧浓度(FiO2)为1.0。测量到的平台压大约是30cmH2O。在过去的4个小时里,低氧血症持续存在,动脉氧饱和度在80~82%之间。最近的动脉血气测量显示pH值为7.22,氧分压(PaO2)为50mmHg和二氧化碳分压(PaCO2)62mmHg。对于像Jackson这样患有严重ARDS的患者来说,可以选择静脉-静脉体外膜肺氧合(ECMO)治疗,但一直存在争议,不确定是否有益。

治疗观点

根据已发表的文献、您自己的经验、指南和其他可靠的信息来源,你会选择以下哪种方案治疗该患者?

1、启动静脉-静脉ECMO。

2、应用其他方案继续目前的治疗。

为了帮助您做出决策,这些方法都由该领域的专家在以下短文中进行阐释。根据你对患者的了解和专家的观点,你会选择哪种治疗方法?

专家观点1 建议静脉-静脉ECMO

这名36岁的男性患者因流感肺炎诱发了非常严重的ARDS。他的PaO2只有50mmHg,FiO2为1.0,PEEP为15cmH2O,动脉血氧饱和度为80~82%。他患有中重度的酸中毒,pH值为7.22,PaCO2为62mmHg。尽管这位患者接受了肺保护性小潮气量通气、神经肌肉阻滞和深度镇静以及俯卧位通气的治疗,但仍存在严重的低氧血症和酸中毒,因此他符合抢救治疗的标准。我们还能为他提供其他的干预措施吗?

吸入一氧化氮可以改善氧合,但很难获得持续益处,也没有证据表明它能降低死亡风险。另一种选择是将他的潮气量减少到4~5ml/kg PBW,但他的PaCO2已达62mmHg的,这可能是由于死腔比例较高造成的。此外,降低潮气量很可能会加重呼吸性酸中毒。也可以选择肺复张手法,但最近的一项试验引发了人们对这种方法的担忧,尤其对于Jackson先生这样的患者,因为他的平台压力已经是30cmH2O。在当前15cmH2O的PEEP基础上再增加PEEP可能使平台压超过30cmH2O,这可能导致肺过度膨胀,加重肺损伤。另一种方法是利尿,但系统性低血压(血压92/58mmHg)很可能会限制这种选择。肾脏替代治疗可能会减少肺水肿和纠正酸中毒。然而,此患者酸中毒主要是由呼吸系统疾病引起,而且他似乎没有明显的容量过负荷。此外,关于肾脏替代治疗的可行性价值,其证据主要来自于一个单点研究(single-site study)。另外,可以尝试糖皮质激素治疗,但这种方法可能会对流感肺炎患者造成伤害。

因此,我倾向于静脉-静脉ECMO治疗方案。患者符合ECMO的治疗标准,最近发表的关于ECMO用于抢救重症ARDS肺损伤(EOLIA)的试验也使用这一标准。该年轻的患者并不符合ECMO的排除标准(心衰、慢性肺病晚期、癌症、严重的神经损伤或主要并发症),他仅有单器官衰竭。尽管早期的随机EOLIA试验,即早期ECMO与常规机械通气向ECMO过渡治疗难治性低氧血症的对比研究,并没有显示ECMO组比常规治疗组显著降低主要终点(60天病死率)的发生率,但仍有不显著的潜在获益提示(ECMO组主要终点发生率35% vs 对照组46%,P=0.09)。此外,EOLIA试验的说服力存在缺陷,特别是计划纳入331名患者,但仅入组75%就终止试验了。就次要结局而言,接受ECMO治疗的患者与常规治疗组相比,存活时间明显延长,具有更长的非俯卧位通气和非肾脏替代治疗时间。而且,对于次要结果(过渡至ECMO或死亡)而言,观察到接受ECMO治疗可以获益(有28%患者过渡至ECMO)。在不良事件方面,常规治疗组卒中发生率较高,两组出血性卒中发生率无显著差异。总的来说,如果ECMO可以在经验丰富的医疗中心进行,那么这个患者可以优选ECMO治疗。

专家观点2 应用其他方案继续目前治疗

将ECMO用于Jackson的决定可能存在一些争议,包括医师对ECMO的过度自信以及可信度受到质疑研究结果。我们的首要责任是确保安全,保护患者不受伤害。之后,我们应该最大限度地使得患者获益。很显然,原本可以避免的医源性伤害已成为严重的医学问题;而且很多临床决策缺乏证据。一些研究者认为,我们在临床决策过程中所使用的已发表的证据有很多是不正确的,即便不是大多数。

通过主观的判断和意愿而采取未经证实的治疗措施,导致了许多不可控的变数。一些有可能带来神奇效果的干预措施总是让人难以抗拒;毕竟,面对一位将要死亡的患者,我们不应该做些什么吗?可问题的关键在于能否自信地证明“某种方法”利大于弊。这是一个巨大的挑战。美国胸科协会、欧洲重症医学学会和重症医学会联合制定的2017年成人ARDS机械通气指南指出“需要更多的证据来明确推荐或明确反对重症ARDS患者使用ECMO”。尽管医疗技术进步迅速,但ECMO却是侵入性、昂贵的和危险的。在明确ARDS患者应用ECMO获益大于风险之前,ECMO的使用应仅限于设计良好且严谨的科学研究,这些研究可能带来可信的结果。

EOLIA试验是最新发表的文献。ECMO的支持者将从EOLIA试验中得出ECMO可能获益的结论(ECMO组的次要终点更好);即便是作为主要终点的60天死亡率对比结果对一些读者来说似乎也提示ECMO对患者结局的益处,因为两组之间的差异既没有统计学意义(P=0.09),也没有很高的可信度。在对照组(仅机械通气)中,28%的患者被认为治疗失败而过渡到ECMO进行抢救治疗。这些患者是否过渡至ECMO的决定是由治疗医师做出的,但我们不知道治疗医师是如何做出这些判断的,他们的推理并没有依据,尽管EOLIA的研究提供了一些指导方案。由于临床医师准确地识别出预期死亡患者的概率只有大约85%,因此可以预计在EOLIA试验这些“被救”的患者当中,一部分患者继续接受机械通气治疗亦可存活下来。仅有少数患者存活也会影响到EOLIA试验的结果;实验设计上缺陷降低了仅接受机械通气患者组生存结果的可信度。“向ECMO过渡”也提示出治疗医师的偏好,当他们做出向ECMO过渡的决定时可能很主观认为ECMO是一种有益的治疗方法,尽管ECMO对ARDS的益处的证据还不充分。这一设计缺陷降低了解释EOLIA研究结果的可信度。

我相信,一旦医师实施了所有已知的有益的治疗(其中最重要的是实施6ml/Kg PBW潮气量的肺保护性机械通气策略),他们就履行了对患者的道德和专业义务。像ECMO这样的治疗方法有相当大的危险性,而且带来的伤害可能超过了益处。ECMO的使用应该限制在严格的临床科学研究中,这些临床研究旨在证明其应用的可信度。它们不应该在临床治疗中广泛使用,我也不会推荐Jackson先生应用ECMO治疗。

来源:重症医学
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