梅斯医学MedSci APP
医路相伴,成就大医

病例实战:免疫触须样肾小球病详解

Tags: 免疫触须样   肾小球病      作者:陈君 胡章学 更新:2018-10-09

病例回顾

患者女,63岁,2016年11月1日因“反复双下肢水肿 2年,血压升高1年”入院。2年前患者无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿,伴双膝关节间断疼痛,无膝关节肿胀发红,不伴畏寒、发热、咳嗽、咳痰、心累、气紧,不伴尿频、尿急、尿痛、血尿。患者未加重视,未予治疗。1年前发现血压升高,自服药物控制。水肿反复出现。患病以来患者睡眠差,精神、饮食尚可,大小便正常,体质量无明显变化。既往史否认糖 尿病、肝炎、结核病史。

体格检査:生命体征平稳,血压120/74 mmHg(服用降压药后)。神志清,贫血貌,全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹未见异常。双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检査:血红蛋白90 g/L,白蛋白26.5 g/L,球蛋白 22.7 g/L,血肌酐65.0 μmol/L,肝功能和电解质正常,胆固醇3.52 mmol/L,三酰甘油0.83 mmol/L。免疫功能:C3 0.634 g/L,C4 0.153 g/L,ANA 可疑阳性。抗clq 抗体和IgG4亚型均正常,Coomb's试验阴性。血免疫固定电泳未检出M蛋白,冷球蛋白阴性。HCV抗体阴性。尿蛋白/尿肌酐比值0.551。心脏超声:左房稍大,左室收缩功能正常。胸部CT:心肺未见异常。骨髓检査:骨髓造血细胞增生可,未见其他特殊病变。

肾活检光镜可见肾小球14个,未见球性和节段性肾小球硬化,肾小球体积增大成分叶状,部分肾小球细胞数增多,未见新月体和黏连,系膜区重度增宽成结节状,部分系膜区细胞中度增殖,也可见部分节段系膜呈无细胞性增生,HE染色系膜区淡染,PAS染色阳性,毛细血管腔内可见内皮细胞成对,以及中性粒细胞浸润。PASM染色见较多系膜插入形成双轨征,基膜内、内皮下、系膜区可见嗜复红物沉积。5%肾小管萎缩;小管上皮细胞重度变性。5%间质纤维化伴泡沫细胞浸润。小动脉壁中度增厚,未见透明变性和坏死。免疫荧光染色:IgG、IgA、C4、κ链:6个小球球性(++),IgM、C3、Clq、λ链:6个小球球性(+ +),刚果红染色阴性。电镜示基底膜内大量中空微管状结构,呈条束状排列,直径平均30-50 nm(图1)。

诊断“免疫触须样肾小球病”,予厄贝沙坦150 mg/d。2016年11月14日患者出院,出院后规律门诊随访。4个月后尿蛋白/尿肌酐比值0.525,尿红细胞29/HP,血红蛋白105 g/L,白蛋白34.0 g/L,血肌酐83.0 mol/L。5个月后复査尿蛋白/尿肌酐比值1.019,给予强的松50 mg治疗后尿蛋白/尿肌酐比值下降至0.171,病情稳定。


图1 患者的病理结果;A:肾小球体积增大,系膜增殖呈分叶状排列(HE,×400);B:肾小球细胞数增多,系膜区扩张,呈PAS阳性,分叶状 (PAS,×400);C:肾小球分叶状,系膜插入,较多双轨,嗜复红物在基膜内、内皮下、系膜区沉积(PASM,×400);D:嗜复红物在肾小球基膜内、内皮下、系膜区沉积(Masson,×400);E:电镜下肾小球基底膜内大量束状微管状结构沉积(×2 000);F:电镜下肾小球基底膜内大量束状微管状结构沉积(×5 000)

免疫触须样肾小球病临床表现

免疫触须样肾小球病(ITG)是罕见的慢性肾小球疾病,自体肾活检人群中约占0.06%。ITG是直径大于30 nm 的中空微管样物质在肾小球内沉积为特征的一类肾小球疾病。ITG患者多于年龄40岁以后发病,平均发病年龄66.2岁,绝大多数为高加索人。临床多表现为肾病综合征,可出现镜下/肉眼血、血压升高、慢性肾功能不全,46%伴低补体血症。冷球蛋白检査阴性。63%ITG患者出现血M蛋白阳性,38%诊断血液系统肿瘤,包括13%淋巴瘤,13%骨髓瘤和19%慢性淋巴细胞性白血病

免疫触须样肾小球病诊断

ITG的诊断依赖肾脏病理,光镜下主要表现为系膜增生性肾炎和膜增生性肾炎,可呈现结节状改变。光镜下可见PAS染色阳性物质沉积于系膜区或基底膜,PASM染色可见肾小球系膜插入和双轨形成,嗜复红蛋白沉积。免疫荧光主要为IgG和C3沿基底膜和系膜区沉积,基底膜更加明显,可伴少量IgM、IgA+ Clq沉积。沉积的IgG常为单一亚型和轻链,但刚果红染色阴性。ITG的电镜表现具有诊断价值,放大5 000-10 000倍可见肾小球系膜区或基底膜内中空微管状结构沉积,沉积物直径多数大于30 nm,微管状物排列有序,无分支、无周期性。

ITG的发病机制尚不清楚。因ITG临床可检出M蛋白或诊断淋巴浆细胞增殖性疾病;肾小球内沉积物多为单一 IgG亚型和轻链,推测此类患者的沉积物可能来自单克隆的淋巴浆细胞异常分泌。根据2016年Mayo Clinic关于肾小球肾炎的新分类,此类具有淋巴桨细胞疾病背景的ITG 属于单克隆免疫球蛋白相关性肾小球肾炎,也属于具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白增多症。

ITG鉴别诊断

? 纤维样肾小球病(FGP):二者肾脏临床表现、肾脏病理的光镜特点相似,但电镜区别较大,FGP 纤维样物质直径约18-20 nm,无分支、纤维僵直,排列杂乱无规则。且ITG患者发病率远低于FGP,发病年龄大于FGP。

? 冷球蛋白血症肾损伤:肾小球可见膜增生性肾小球肾炎改变,见肾小球分叶,毛细血管基底膜“双轨”征、大团的血栓。电镜下呈结晶、纤维、微管样物质沉积,与ITG类似,但排列不如ITG规则。并且冷球蛋白肾损伤外周血冷球蛋白阳性,常伴HCV感染

? 肾淀粉样变性:可检出M蛋白,多为轻链型。临床表现多系统受累。肾活检可见肾小球、间质和血管均可受累,呈现无细胞性细胞外沉积,刚果红染色阳性,电镜下可见直径约8-12 nm无分支纤维,排列杂乱无序,无中空微管结构。

本例患者系老年女性,临床表现为肾病综合征伴补体下降,血冷球蛋白阴性,肾活检光镜为膜增生性肾小球肾炎,具有明显的分叶和结节样改变,刚果红染色阴性,PASM可见嗜复红物沉积,电镜见直径30-50 nm微管样结构条束状沉积在系膜区和基底膜内,为典型的ITG。该患者外周血未检 出M蛋白,骨髓检査也未发现淋巴桨细胞疾病的证据,肾组织未见轻链的限制性表达,目前尚未检出继发性疾病的线索,尚需要在随访中继续监测。

本病罕见,根据已有的报道,该病预后较差,多数患者或快或慢出现肾功能恶化,平均肾存活时间17.2月。ITG患者接受肾移植可在移植后2-4年复发。值得注意的是ITG常伴M蛋白阳性,应注意搜索淋巴桨细胞疾病的证据,如存在淋巴桨细胞疾病,考虑ITG可能系继发于淋巴浆细胞疾病,应对病因进行治疗。

原始出处:

陈君, 胡章学. 免疫触须样肾小球病一例[J]. 临床肾脏病杂志, 2018(5).

来源:临床肾脏病杂志
版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。
在此留言
小提示:本篇资讯需要登录阅读,点击跳转登录
移动应用
medsci.cn © 2020