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纠正医药购销、医疗服务歪风,九部门联动发文有新意

Tags: 医药购销   九部门   新意      更新:2020-06-09

继《深化医疗保障制度改革的意见》后,近日,国家卫生健康委会同八部门发布《2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》,这一通知也有纲领性文件的作用。

站在新医改十多年后的今天,“九龙治水”有新常态、新环境的特色,不仅有三医联动的三叉戟稳控中前场,交叉补位、拆挡传射,具体到这份整风文件,又有六大护法丰富边线和后场。文件中还有哪些新意,我们一一剖析。

一、把打击欺诈骗保上升到跨部门攻坚共识

细心朋友会发现,“严厉打击欺诈骗取医保基金行为”被放在第二部分,在所有业务战线工作中排在最前。这是跨部门对打击骗保工作阶段性成果的肯定,也是未来加码持续、取得更大战果的预期设置。打击欺诈骗保这项工作,就像粟裕当年制造的苏中战役七战七捷,已经聚集了队伍、摸准了庙门、勾绘了蓝图,势必在深化医改中形成暴风眼,发挥改革引擎作用。

“开展保障医保基金安全自查自纠整改。对自查自纠后仍出现问题的医疗机构要严肃追责。”

新意:在帽段即强调“深入贯彻落实十九届中央纪委四次全会精神,确保党中央、国务院关于党风廉政工作的有关部署坚决落实到位……将‘管行业必须管行风’‘谁主管谁负责’治理要求落到实处”,对自查自纠后仍出现问题的医疗机构要严肃追责,可以发动最广泛、基础的行风纠正。打击欺诈骗保的成功,必须有可持续的震慑作用。对那些先前已经有明显打击战果的地方,不能一味简单庆贺,也要反思“过去为什么一直有,今后会再有么”。

“精准分类处置违规使用医保基金行为。对于公立医疗机构应当着重纠正超医保支付政策范围、无指征诊疗、高套病种、对临床药物试验项目纳入医保重复报销等行为;对非公立医疗机构应当着重处置虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。”

新意:结合最新发布的2019年我国卫生健康事业发展统计公报,2019年民营医院入院人数3696万人(占医院总数17.4%),民营医院病床使用率61.4%(比公立医院低30个百分点)。民营医院既拥有庞大的住院发生人数,又存在病床利用不足的情况,对于打击骗保系列专项活动中暴露的民营医院诱导住院、无指征住院等行为,必须由医保与医政医管方面协同努力。像超医保支付政策范围、无指征诊疗属于传统欺诈情形,而高套病种、对临床药物试验项目分别属于单病种付费、DRGs支付改革和鼓励医药创新当中遇到的新型问题,也已有典型性。

“建立完善维护医保基金安全长效机制。协调推动医保基金监管条例出台,做好配套部门规章制定和相关政策解读。”

新意:《医疗保障基金使用监督管理条例》预计今年内发布,这是医保立法研究与努力的一次重要里程碑。作为一项管理条例,拥有强调“做好配套部门规章制定和相关政策解读”的顶配待遇,个中细节可见“基金监管”在中发5号文、国卫医函192号文的专项地位重要性。

二、医药、医疗领域推进这些后发专项治理

“推进医药购销体系改革。完善疫苗集中采购政策。”

新意:医保战略性购买和带量集采不包括医疗领域的诊断试剂等,也不涵盖公卫领域的疫苗等。但在大健康角度、全国卫生总费用来看,疫苗营销存在带金现象,集采或将有第二战场。

“打击重点领域违法行为。聚焦医药购销、医疗服务和“保健”市场等重点领域,加强反不正当竞争和广告监管执法,加大对商业贿赂、虚假宣传、违法广告等行为的查处力度。市场化反思。”

新意:这两年,鸿茅药酒、权健等“保健”品行业的黑天鹅事件有所曝光,还是从大健康角度、相互影响的产业间公平性来看,绝不能允许出现货真价实的治疗用药比虚假宣传的“保健”品吃香、有利可图的局面,劣行业可能驱逐良行业么,“保健”品监管要盯住泛自由化。

“规范医商合作交往途径。严厉打击假借学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助进行利益输送的不当行为。允许在合规、合法的前提下,开展医商交往行为,建立健全双方交往合作的事前公示、事中监管、事后备案的全流程管理制度。”

新意:中发5号文中明确鼓励支持慈善捐赠,从新冠疫情战斗看,红十字会等组织仍发挥着重要补充作用,受到社会关注。在国家、地方深入推进针对药企的财税检查过程中,虚开、虚办现象有所收敛。在盯住行贿端的同时,我们要严防死守潜在的受贿对象。从最近查处的一些案件看,有些受贿人还有将部分赃款上缴团伙“小金库”甚至科室资金池的行为。是不是还可以美其名曰为单位稳定和发展做贡献呢?应该辨别清楚:鼓励慈善是一码事,借慈善捐赠对业务合作医院进行排他性、利己性的拉拢又是一码事,而后者往往还有较强隐蔽性。

“严厉打击各类违法违规执业行为。启动民营医院管理年专项行动,加大部门间联合执法强度,重点检查和整治“保健”、健康体检、医疗美容、生殖(不孕不育)、泌尿、皮肤(性传播疾病)、妇产、肿瘤、精神、眼科等社会办医活跃、出现问题较多、群众反映强烈的领域。”

新意:虽然在最近发布的《基本医疗卫生与健康促进法》中对社会办医又专门强调了合理、合法性及公平政策支持,但经历新冠疫情以后,我们更加看到公立医院在保护人民健康利益方面具有优势,是主要担当。对于社会办医活跃领域开展专项整治行为,依据充分,也属正常执法执勤行为。可以说,伴随三医领域的立法完善和行业清正,法外之地和人将持续利空。

“持续推进医疗领域扫黑除恶。继续深入开展医疗卫生领域扫黑除恶专项斗争,对内优化机构服务与管理,对外加强与公安机关的联动配合,集中力量全面排查清理涉黑涉恶的医闹医托、‘黑护工’及‘黑救护车’,保障医患双方权益,努力营造和谐稳定的就医环境。”

新意:文件能提及“黑护工”及“黑救护车”这些边缘、细节的地方,是超出意料的,虽然仅用一句话表述,已明确了全面排查清理任务。联想到几年前沸沸扬扬的“哈医大一院黑救护团伙犯案”事件,其性质影响之恶劣,不亚于“魏则西”医托事件。见微知着、防微杜渐,“黑护工”、“黑救护车”代表的利益顽疾远比我们想象的还要复杂,需要规范,以利解决。

综上,除了解读,我们还关注到192号文主要内容的一个细节。文件第二、三、四部分的工作标题分别是:严厉打击欺诈骗取医保基金行为、巩固医药流通领域改革成效、深入清理群众身边的医疗行业乱象。我们对此理解:从服务看,医保本身其实没有任何砝码和资本,是纯粹的服务者。医保管理必须管用高效,欺诈骗保不仅要打击,还必须严厉打击。从产业看,医药包括研发、生产、流通等环节,是实体经济组成。新医改理顺医药流通效率,不仅不影响医药产业发展,还有所引领。从行业看,医疗行业乱象非一日之坚冰,世界各国都层出不穷。发展中国特色医疗卫生服务,既要顶层设计,也细致入微地体察民情。

作者:码万祺(特约) 来源:健康界
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