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越来越多的证据表明，2型糖尿病（T2DM）患者中脂肪肝疾病、晚期纤维化和肝硬化的患病率惊人地高。因此，越来越多的人认识到要尽早进行认识和筛查，以识别这些患者并进行有针对性的治疗。
其中，美国内分泌学会（the Endocrine Society）、美国临床内分泌医师协会（American Association of Clinical Endocrinologists）、美国胃肠病学（AGA）协会等学术团体就对T2DM患者高发肝病的评估和管理患者的意义发表了一份待定声明。该声明预计将在2021年春季正式发表，呼吁应进行跨学科合作，共同建立临床指南，对此注重筛查和针对性治疗，以减少T2DM患者发生不可逆肝损害的风险。
超七成T2DM患者合并肝脏疾病
2020年12月公布的两份独立的流行病学报告结果显示，70%-74%的美国T2DM患者存在肝脏脂肪变性（NAFLD）。其中，6%-15%的患者已达到晚期肝纤维化，3%-8%的患者存在未被发现的肝硬化。
其中一份报告分析了由美国疾病控制和预防中心（CDC）开展的2017-2018年国家健康和营养检查调查，共纳入的825名T2DM患者。结果显示，T2DM患者总体脂肪变性患病率为74%，其中3级脂肪变性占58%，晚期肝纤维化达15%，肝硬化达8%。
第二项研究主要是由美国佛罗里达大学中心561名T2DM患者组成。这些患者没有NAFLD或其他肝病史，也没有酗酒史。影像学结果显示，NAFLD患病率为70%，其中54%的患者被诊断为重度脂肪变性，6%存在重度纤维化，3%为肝硬化。在54%的重度脂肪变性患者中，30%还伴有重度肝纤维化。
情况更为严峻的是，并不是所有的患者都充分认识到了这一事实。很多不曾意识到自己患有NAFLD的患者中，已有15%发展至中度甚至晚期肝纤维化。
如何识别NASH
NAFLD包括一系列相关的疾病过程：从非酒精性单纯性肝脂肪变，非酒精性脂肪性肝炎（NASH），逐渐引起肝纤维化，最终可能发展为肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌。其中， NASH是单纯性脂肪肝进展至肝硬化的中间阶段，需要通过治疗改善脂肪性肝炎和纤维化程度，但NASH在早期又通常没有明显症状。因此，识别出这部分患者具有重要意义。
因此，美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会都呼吁对T2DM患者进行常规筛查。包括检查ALT等肝酶，但筛查具体内容没有明确的共识。在该声明中，专家一致认为，评估T2DM患者肝病的方案首先是定期监测包括ALT在内的肝酶升高。其次是无创性超声评估，从器官的僵硬程度推断肝脏纤维化的程度。此外，另一个经常被引用的初步筛查工具是纤维化-4(FIB-4)评分也可以较为全面评估患者的年龄、血小板计数、ALT和AST的水平。
"FIB-4简单、容易，并且经过良好的验证，"佛罗里达大学内分泌、糖尿病和代谢部门主席Kenneth Cusi博士在去年12月的WCIRDC上评论道。但在最近的一篇社论中，Cusi同意需要 "更可靠的测试来诊断T2D患者的NASH和晚期纤维化，以验证新型和更复杂的纤维化生物标志物。
吡格列酮仍然是最有效的治疗方法
当T2DM患者诊断为NAFLD、NASH和肝纤维化后，目前的治疗选择主要以减重、调整饮食，以及噻唑烷二酮（TZD）类药物吡格列酮为主。但减重和饮食对患者的依从性和干预的持久性仍有许多问题，许多临床医生也认为吡格列酮存在潜在的不良反应。
在该声明中，Cusi博士在WCIRDC期间指出，吡格列酮仍然是现有证据最为支持的疗法之一。与安慰剂相比，使用吡格列酮治疗使大约三分之一的患者的NASH得以逆转，防止纤维化进展，并减少心血管疾病事件。
哈佛医学院教授，美国内分泌学会Christos S. Mantzoros博士强调，目前，吡格列酮仅用于8%的T2DM患者,但因为它在T2D和NASH患者中的疗效已被证实,因此我们需要更多使用它。
综上，尽管现有检测和治疗选择仍不够完善，但即将发布的多学会声明将针对T2DM患者中高度流行的肝病评估和管理提供建议。同时，NAFLD和NASH诊疗需要包括全科医生、内分泌科医生和肝病医生等多学科医生的共同合作。
参考文献：