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胸痛患者,检查**cTn!ACC/AHA胸痛评估和诊断指南

Tags: 急性冠脉综合征   胸痛      更新:2022-09-23

近日,《美国心脏病学会杂志》(J Am Coll Cardiol)和《循环》(Circulation)杂志同时发表了美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)联合制定的首部胸痛评估和诊断指南。【文末可下载原文】

指南提出了“CHEST PAINS”十大要点,为临床医生评估和诊断成年胸痛患者提供了建议和流程。

1、C(Chest pain):胸痛,不仅仅是胸痛

胸部、肩部、手臂、颈部、背部、上腹或下颚的疼痛、压迫感、紧缩感或不适,以及气短和乏力,为心绞痛等同症状。

2、H(High sensitivity):首选高敏肌钙蛋白

高敏心肌肌钙蛋白(包括cTnI和cTnT)是心肌损伤生物标志物,是诊断的首选检查,可更准确地发现和排除心肌损伤。

肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌红蛋白无助于诊断急性心肌损伤。

3、E(Early Care):有急性症状,应尽早打急救电话就医

出现急性胸痛或胸痛类似症状的患者,应立即通过拨打急救电话寻求治疗。

中国急性心肌梗死(CAMI)注册研究发现,中国ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,仅15%左右呼叫救护车就诊。

虽然多数患者的症状并非由心脏病所致,但进行评估时,应重点早期识别或排除危及生命的病因。

4、S(Share):共同制定治疗决策

临床状况稳定的胸痛患者,应参与治疗决策的制定,临床医生应提供有关不良事件的发生风险、辐射暴露、医疗费用和替代方案等信息,以便于讨论。

5、T(Testing):低风险患者不需要常规检查

急性或稳定性胸痛患者,如确定是低风险,不需要针对疑似冠脉疾病进行紧急诊断性检查。

6、P(Pathway):采用临床决策路径

急诊和门诊应常规使用胸痛临床诊疗路径。

7、A(Accompanying):女性更可能有伴随症状

对于最终确诊为急性冠脉综合征的男性和女性患者,胸痛是最主要和最常见的症状。但女性患者可能更容易有伴随症状,例如恶心、心悸、气短。

 ≥75岁的胸痛患者,如有气短、晕厥或急性谵妄等伴随症状,或出现不明原因的跌倒,应怀疑急性冠脉综合征。

8、I(Identify):确定最有可能从进一步检查中获益的患者

阻塞性冠心病中等风险或中-高风险的急性或稳定性胸痛患者,从心脏影像学和实验室检查中获益最大。

9、N(Noncardiac):使用“非心脏性(noncardiac)”,而不是“非典型(atypical)”

如果不怀疑是心脏病,应使用“非心脏性”;而“非典型”是对胸痛的误导性描述,不鼓励使用。

可使用“心脏性”、“可能心脏性”、“非心脏性”来描述胸痛,而不用“典型”和“非典型”,因为它们无助于确定病因,可能被误解为是良性疾病。

10、S(Structured):应该使用结构化风险评估方法

对于急性或稳定性胸痛患者,应采用循证诊断方案来估计冠心病和不良事件的发生风险。

急性胸痛患者的临床决策路径

1、低风险(30天死亡或主要不良心脏事件发生风险<1%)的急性胸痛患者,可能不需要进一步的紧急心脏检查。

2、既往无冠心病的中等风险(无高风险特征,且不属于低风险患者)急性胸痛患者,进一步的检查包括功能学检查(运动心电图、负荷超声心动图、负荷核素心肌灌注显像、负荷心脏磁共振成像)或解剖学检查(冠脉CT血管成像)。

3、既往有冠心病的中等风险急性胸痛患者,如既往为非阻塞性冠心病,进一步检查包括功能学检查或冠脉CT血管成像;如既往为阻塞性冠心病,应进一步进行功能学检查;既往如为左主干病变、冠脉近端病变、多支血管病变,应进行有创冠脉造影检查。

4、高风险(心电图新出现缺血性改变、心肌肌钙蛋白证实心肌损伤、新出现的左室收缩功能障碍、功能学检查新出现的中-重度缺血、血流动力学不稳定、临床决策路径评分高风险)的急性胸痛患者,应接受冠脉造影检查。

5、非缺血性心脏病因导致的急性胸痛:急性主动脉综合征应进行CT血管成像检查,急性肺栓塞应采用CT血管成像检查,心肌炎应进行心脏磁共振成像检查,心脏瓣膜病应采用超声心动图检查。

稳定性胸痛患者的临床决策路径

1、在既往无冠心病的稳定性胸痛患者中,可采用验前概率模型(包括年龄、性别、症状等)找出阻塞性冠心病可能性低、预后较好的患者;这些患者可推迟进一步的诊断性检查。冠脉钙化评分可用作排除钙化斑块的一线检查。

2、对于既往无冠心病、中-高风险的稳定性胸痛患者,可通过冠脉CT血管成像检查来诊断冠心病和进行风险分层;可通过负荷影像学检查(包括超声心动图、心肌灌注显像、心脏磁共振检查)来诊断心肌缺血以及评估主要不良心脏事件风险。

3、对于既往有阻塞性冠心病、接受指南指导的药物治疗仍出现稳定性胸痛的患者,建议进行负荷影像学检查来诊断心肌缺血及评估风险。高风险或有中重度心肌缺血的患者应进行冠脉造影检查。

4、既往有非阻塞性冠心病、接受指南指导的药物治疗仍出现稳定性胸痛的患者,进行冠脉CT血管成像或负荷影像学检查是合理的。

5、对于既往有非阻塞性冠心病、持续有稳定性症状、影像学检查曾发现心肌缺血的患者,通过有创冠脉功能检查来评估微血管功能障碍和提高风险分层、通过负荷正电子发射断层扫描(PET)或负荷心脏磁共振检查来评估心肌血流储备是合理的。

6、多层检查(完成一项检查后进行更多的检查)医疗费用较高,临床医生应权衡费用和价值,选择最可能解答临床疑惑的检查。

不同风险的急性和稳定性胸痛患者的心脏检查考虑

作者:中国医学论坛报今日循环 来源:中国医学论坛报今日循环
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