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米库氯铵引起类过敏样反应1例

Tags: 米库氯铵类  过敏样反应  更新:2018/10/10
米库氯铵为苄异喹啉类非去极化肌松药,其特殊的化学结构容易引起组胺释放,导致类过敏样反应发生,需引起重视,现将临床中遇到的1例典型病例报告如下。
 
患者,女,46岁,体质量60kg,下腹痛3d入院。既往无食物、药物过敏史。B超检查:子宫腺肌病并宫颈囊肿,双侧附件区实性包块。实验室检查大致正常。初步诊断卵巢癌、子宫腺肌病。拟在全麻下行“卵巢肿瘤细胞减灭术”。
 
患者入室后常规监测生命体征:血压(BP)133/89mmHg,心率(HR)70次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)99%。连接肌松监测仪,电流刺激采用四个成串刺激(TOF)。术前用药:东莨菪碱0.3mg、氢化泼尼松20mg、盐酸托烷司琼2mg。诱导用药:咪达唑仑0.04mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg,患者入睡后启动肌松监测,并给予米库氯铵0.2mg/kg,缓慢静推。米库氯铵起效慢,严密观察TOF值下降情况,待TOF值降为0时行气管插管。
 
给予米库氯铵后约3min时出现皮肤潮红,以躯干部最为明显,生命体征显示BP76/50mmHg,HR112次/min,SpO2 98%,气道阻力、呼吸音无明显变化,考虑为米库氯铵引起组胺释放所致,即“类过敏样反应”。紧急给予异丙嗪50mg、雷尼替丁50mg、去氧肾上腺素20μg,并加快补液,血压逐渐上升,心率逐渐下降。给予米库氯铵后约10min时生命体征:BP100/60mmHg,HR90次/min,SpO2 100%。肌松监测显示TOF值下降较慢,暂未进行气管插管,继续使用面罩辅助通气。
 
给予米库氯铵后约14min时,TOF值为23%,并开始逐渐上升,呼气末CO2监测出现不规则波形,提示自主呼吸开始恢复,此时生命体征:BP110/69mmHg,HR80次/min,皮肤潮红逐渐消退。因出现了皮肤潮红、血压下降、心率增快不良反应,且自主呼吸恢复较快,决定将米库氯铵改为罗库溴铵,顺利插管,术中生命体征平稳。为明确不良反应的原因,分别于给予米库氯铵后、手术结束时采集血样检测组胺浓度,给予米库氯铵后为3.3ng/mL,手术结束时为0.18ng/mL,2个时间点浓度差距较大。1周后经患者同意,使用米库氯铵进行了皮肤试验,采取从低浓度到高浓度的方法,结果为1∶1000(阴性)、1∶100(阴性)、原液(皮丘发红,无瘙痒),密切观察至皮丘颜色变为正常,未见其他不良反应。
 
讨论 
 
米库氯铵分子结构中含有两个酯键,与阿曲库铵一样,组胺释放具有剂量依赖性,可引起血流动力学变化。马亚利等的研究也表明,其组胺释放机制与其化学结构、浓度、注药速度、患者身体状况以及靶器官的敏感性等有关。有研究报道,靠猜测来判断过敏反应的原因是不可靠的,这样容易导致不必要的警惕,如判断错误会导致部分患者真正接触特定物质时面临真正的过敏。从作用机制上讲,类过敏样反应无免疫球蛋白介入,仅激活肥大细胞或嗜碱性粒细胞脱颗粒,释放组胺,与过敏反应相比,类过敏样反应症状较轻。目前判断类过敏样反应的方法主要有组胺浓度测定、类胰蛋白酶测定、特异性IgE抗体测定、皮肤试验。为明确原因,对组胺浓度进行检测后发现,给予米库氯铵后其浓度(3.3ng/mL)远远高于手术结束时的浓度(0.18ng/mL),皮肤试验发现使用米库氯铵原液后结果为阳性,从而证实了麻醉当时的判断。Domínguez-Sansores等报道1例由阿曲库铵引起的过敏反应,全身出现皮疹,严重的支气管痉挛和低血压。
 
该患者在给予米库氯铵后气道阻力一直无明显增加,听诊双肺呼吸音清晰,血压下降心率增快,血氧饱和度未降低,与文献的报道相比症状较轻,如为Ⅰ型过敏反应症状会更加严重,处理会更加困难。目前认为引起围术期过敏反应的主要药物为肌松药,女性发生率为男性的2~2.5倍。有研究表明,预注地塞米松能有效减少皮肤潮红、红疹及支气管痉挛的发生,配合小剂量肌松药预注、分次注射、减慢静注速度、提前静注抗组胺药等措施可更好地削弱或避免米库氯铵的副作用。还有研究建议,使用H1、H2受体拮抗剂可有效预防组胺释放。本病例在诱导前给予了氢化泼尼松20mg,米库氯铵的给药速度也不快,但还是发生了不良反应,估计与患者特异体质有关。因患者出现了类过敏样反应,将肌松药改为罗库溴铵,也是处理本病例的一个关键点。
 
在给予米库氯铵后约10min时仍未行气管插管,考虑原因如下:(1)TOF值下降较慢,表明肌松条件不好,如进行插管可能会出现呛咳反应或插管困难。TOF值下降较慢原因可能为假性胆碱酯酶活性较高,对米库氯铵水解较快所致;(2)气道阻力无明显增加,双肺呼吸音清晰,表明未发生支气管痉挛,使用面罩辅助通气可以保证供氧。本病例在处理方法上并无特殊之处,其主要目的在于提醒广大麻醉医生对肌松药引起不良反应要有更深刻的认识,增强处理能力。安全是麻醉永恒的主题,每一例麻醉都要有严格的质量控制。做为麻醉医生,术前要详细了解病史,给药种类、方法要科学合理,同时严密观察。麻醉并发症一旦发生,第一时间要准确判断,并采取合理的处理措施,针对不同的情况必须有相应的应急预案。如在场医生经验不足或人手不足,及时请教上级医生协助处理,也是保证安全的重要措施,值得所有人重视。
作者:肖海峰 吴畏 陈永雄   来源:麻醉安全与质控 

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