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探案丨狗咬伤3周后突发高热、头痛伴少尿

Tags: 肾综合征出血热      更新:2022-01-17

一、病史简介

患者,男性,49岁,上海人。2021-12-17入住中山医院感染病科。

主诉:发热4天。

现病史:

既往史:发现高血压2年,血压最高180/110mmHg,近1月起服用氨氯地平5mg qd降压,未规律监测血压。否认糖尿病、冠心病、血小板减少或肾功能不全病史。

 

二、入院检查(2021-12-17)

【体格检查】

【实验室检查】

【辅助检查】

 

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三、临床分析

病史特点:患者中年男性,急性病程,主要表现为发热、乏力、腹胀,实验室检查WBC、PCT升高、PLT减少、肾功能不全、LDH升高,CT提示腹盆腔渗出、多浆膜腔积液。多种抗菌药物治疗无效,发热原因的诊断与鉴别诊断如下: 

1、感染性疾病:

  1. 自发性腹膜炎:发热、腹胀,血WBC、PCT明显升高,腹部CT提示腹盆腔弥漫渗出炎症,需考虑自发性腹膜炎等腹腔感染,应当完善血培养及腹腔穿刺引流腹水送检评估感染病原体。但患者无明确基础疾病史,病程中无明确腹痛,查体无腹部压痛/反跳痛,CRP仅轻度升高,腹膜炎可能性较小。

  2. 肾综合征出血热:急性起病,病程中有头疼,实验室检查示血小板减少、蛋白尿、肾损害,且肌酐短期内似有升高趋势,结合我国近期有较多病例报告,需考虑汉坦病毒感染所致肾综合征出血热。但患者起病前无明确疫区旅居或啮齿动物接触史,为不支持点。确诊有赖于汉坦病毒抗体及核酸检测。

  3. 其它感染性疾病:需考虑其他多种在我国可引起发热伴血小板减少的疾病,如立克次体感染、丛林斑疹伤寒、布尼亚病毒感染、钩端螺旋体病、登革热等,诊断主要依靠PCR或血清学方法明确。

  4. 狗咬伤相关感染:如巴氏杆菌、嗜二氧化碳细胞菌、厌氧菌感染,以及破伤风、狂犬病等,因患者犬咬伤至起病超过3周,及时接种了狂犬病疫苗,无相关疾病的症状,局部伤口愈合良好,以上犬伤相关感染暂时不考虑。

2、非感染性疾病:

  1. 肾小球肾炎:中年起病,有发热、多浆膜腔积液、肾损伤、蛋白尿、需考虑如ANCA相关性血管炎、抗GBM抗体肾小球肾炎、狼疮性肾炎等疾病,应关注血清ANCA、抗GMB、dsDNA等抗体结果,必要时复查滴度、完善肾穿刺活检以协助诊断。

  2. 淋巴瘤:外周血涂片见淋巴细胞形态不规则,可见扭曲,涂抹细胞较易见,血乳酸脱氢酶升高,CT影像学提示腹盆腔渗出,似有腹膜增厚,需考虑淋巴瘤等淋巴造血系统恶性肿瘤所致。可进一步完善PET-CT、腹腔积液穿刺送检脱落细胞及流式细胞术、骨髓穿刺+涂片等协助诊断。

  3. 药物性肾损害:患者自述既往体检肾功能正常,此次起病后服用对乙酰氨基酚片4-5片,不排除NSAIDS药物引起的急性间质性肾炎,但仅可能解释肾损伤,无法解释发热、血小板减少及其它异常,不首先考虑该诊断。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

 

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出院后随访: 

 

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五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

肾综合征出血热(HFRS):中型

诊断依据:

患者中年男性,急性起病,表现为高热、乏力、头疼、继发于少尿的腹胀、水肿,无眼眶痛、腰痛、醉酒貌、出血或低血压休克等表现,起病4天后体温转平,起病5天出现少尿,起病9天出现多尿,3周后尿量逐渐恢复。实验室检查示血小板减少、白细胞及CRP、PCT升高、肾功能损害(蛋白尿、血尿素氮、肌酐、尿酸升高)。肾脏穿刺活检示急性肾小管坏死。血汉坦病毒IgG、IgM、RNA阳性。经对症支持治疗,体温平,白细胞、血小板、炎症标记物、肾功能恢复正常。根据《肾综合征出血热防治专家共识》,肾综合征出血热诊断明确,临床分型为中型。

 

六、经验与体会

  1. 肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)由布尼亚病毒科汉坦病毒属病毒感染所致,也称作流行性出血热、出血性肾性肾炎、韩国出血热和流行性肾病等。医学上重要的汉坦病毒由鼠科与仓鼠科啮齿动物携带,人类通过吸入动物分泌物、尿液、粪便的气溶胶,或直接接触排泄物感染。目前,我国年发病率在世界上最高,每年报告HFRS病例约16,000-100,000例,流行的汉坦病毒主要有汉滩病毒(HTNV)和汉城病毒(SEOV),由两种病毒的自然宿主决定。汉滩病毒的宿主主要是黑线姬鼠,汉城病毒的宿主主要是褐家鼠。除HFRS外,另一类由新世界汉坦病毒引起的重症疾病是汉坦病毒心肺综合征(HCPS)。

  2. HFRS的典型临床表现主要特征为发热、出血、低血压和肾损伤,典型病程经过发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期。需要注意的是,不同患者之间的表现相差悬殊,诊断并不需要所有症状或病期符合。如在本例中,病初有头疼、水肿,而无眼眶痛、腰痛、醉酒貌、出血或低血压休克等表现。对于仅存在部分症状或异常的患者,也应当警惕HFRS,以避免漏诊和延误诊断。据报告,我国HFRS病例每年病死率波动于0.60%~13.97%,及时诊断可以减少不必要的抗生素使用、缩短住院时间、降低死亡率。

  3. 诊断首选血清学方法。症状明显时,患者体内均已出现汉坦病毒IgM抗体,并且多数会存在IgG抗体。虽然诊断不需要高精尖技术,但是要求临床医生扎实的基本功和缜密的临床思维。通常来说,不需要肾活检,但若患者临床病程非典型,则可能需要肾活检以明确。HFRS的肾脏病理常见急性肾小管间质肾炎,炎症浸润主要由单核细胞、CD8淋巴细胞和中性粒细胞组成。本例穿刺病理提示急性肾小管坏死,同样符合HFRS病理改变。此外,本例初期进行了病原学二代测序,但由于常规开展的是DNA-mNGS,故得到阴性结果,提示在临床工作中,应当适时进行RNA-mNGS检测,以避免RNA病毒感染的漏诊。

  4. 治疗上,汉坦病毒感染尚无特效抗病毒药,发病早期可选用利巴韦林抗病毒治疗。治疗主要为监护、液体复苏、对症支持性治疗,包括止痛、补充血小板、少尿期利尿等,以及对符合适应症者进行血液净化。由于NSAIDS可能导致AKI,应当避免此类药物使用。多数接受了合理治疗的患者可以完全康复,小部分遗留有蛋白尿和高血压。令人欣慰的是,本例在明确诊断后,立即停用广谱抗生素,通过积极支持治疗,最终得以快速康复。

[1] 中华预防医学会感染性疾病防控分会, 中华医学会感染病学分会. 肾综合征出血热防治专家共识[J]. 中华传染病杂志, 2021, 39(5):9.

[2] Zhang S, Wang S, Yin W, et al. Epidemic characteristics of hemorrhagic fever with renal syndrome in China, 2006-2012[J]. BMC Infect Dis, 2014,14:384.

[3] Zhang R, Mao Z, Yang J, et al. The changing epidemiology of hemorrhagic fever with renal syndrome in Southeastern China during 1963-2020: A retrospective analysis of surveillance data[J]. PLoS Negl Trop Dis, 2021,15(8):e9673.

[4] Brocato R L, Hooper J W. Progress on the Prevention and Treatment of Hantavirus Disease[J]. Viruses, 2019,11(7):610.

作者:姚雨濛 金文婷 马玉燕 来源:SIFIC感染视界
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