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医路相伴，成就大医
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医路相伴，成就大医
1937年由美国神经解剖学家帕佩兹（J.W.Papez）首先提出与记忆相关的经典Papez环路，指起源于海马内嗅皮层，经穹隆，下丘脑乳头体、丘脑前核和扣带回，并返回海马构成的封闭环路，与学习、记忆，情感密切相关。
涉及该环路的病变可导致记忆或认知障碍，比如短暂性全面遗忘(TGA)，持续性遗忘综合征，Korsakoff综合征等。我们就对涉及该环路解剖结构的梗死病变进行一个简要的总结。
穹隆柱梗死
■穹隆(Fornix)解剖：由海马的传出纤维束组成，是连接海马和乳头体的弓形纤维束；解剖学上分为柱（FxCo）、体（Fxb）、脚（Fxc）。
海马发出的纤维在海马内侧结成海马伞(Fimbria)，即穹窿的起始点，海马伞向后移行为穹窿脚，穹窿脚呈弓形围绕丘脑枕向内、向上走行，在侧脑室枕部、体部交界处合并为穹窿体，穹窿体向前在丘脑前部及室间孔上缘分开，形成两侧穹窿柱，并与第三脑室侧壁向下走行，在前联合后方向下终止于乳头体。穹窿对记忆的形成和加工巩固起重要作用，连接海马和其他记忆相关的重要结构（见图1）。
图1 左图：Fimbria（海马伞）；右图：FxCo(穹隆柱)，Fxb(穹隆体)，FxC(穹隆脚)
■穹隆血供：由胼胝体下动脉分支和脉络膜后内侧动脉（MPChA）供应（如图2）：
前交通动脉连接双侧大脑前动脉，构成wills环。
以前交通动脉为载体，发出一些较大的穿支血管，经由前穿质入脑供应相关解剖区域。根据供血区域，可分为三组：下丘脑分支；视交叉分支；胼胝体下动脉分支 (subcallosal artery ScA）（如图2）。
胼胝体下动脉分支：为最大分支，直径在0.4mm到0.8mm之间，平均0.5mm,通常呈单支，供应双侧胼胝体下区域、穹窿柱及胼胝体膝部。穹隆体有文献报道考虑为来自大脑后动脉的内侧脉络膜后动脉（MPChA）（如图3）。
图2 左图为前交通动脉及其分支示意图：五角星指示前交通动脉；圆圈指示胼胝体下动脉。右图：箭头指示前交通伴动脉瘤；圆圈指示胼胝体下动脉；MPChA为脉络膜后内侧动脉，供应穹窿柱体部（FxB）
图3 DSA左侧颈内动脉侧面造影图，箭头指示胼胝体下动脉；下图：3D旋转血管成像，红色实体箭头指示胼胝体下动脉，空白红色箭头提示前交通动脉瘤
■病因：（1）小血管病;（2）前交通动脉瘤外科手术或介入栓塞所致医源性损伤;（3）血管炎
■典型病例
Case1：59岁老年男性，6mm的前交通动脉瘤夹闭术后出现穹隆柱梗死。
Case2：51岁女性，2型糖尿病病史，突发记忆力障碍，影像提示双侧穹隆柱梗死。
Case 3：60岁，女性，突发记忆力下降，另伴头痛、视物模糊、肩部疼痛，下颌咀嚼痛。ESR：107mm/hour，后作者考虑巨细胞动脉炎。
乳头体梗死
■解剖：乳头体是成对的间脑结构，位于下丘脑后方，是Papez环路的一部分。乳头体接受海马的传出纤维（穹隆），通过乳头体丘脑束（MMT）向丘脑前核投射，在情感和记忆方面充当关键的角色。孤立的乳头体梗死可导致记忆障碍，包括顺行性遗忘和逆行性遗忘。乳头体病变除少见的梗死外，可见于Wernicke脑病，NMOSDs，自身免疫性脑炎（抗Ma2抗体脑炎）等。
■乳头体血供：乳头体主要接受来自后交通动脉和大脑后动脉近端（P1段）的穿支血管供血。
■病因：孤立的乳头体梗死主要与小血管病相关.
■典型病例
Case1：50岁老年女性，既往高血压，糖尿病。突发记忆力障碍，影像学提示左侧乳头体急性梗死。
Case2：53岁男性，高血压病史，突发记忆力障碍，影像学提示左侧乳头体急性梗死。
Papez环路其他解剖部位的梗死
海马，扣带回，丘脑前核的解剖大家都比较熟悉，不在此赘述，海马接受来自前循环的脉络膜前动脉和来自后循环系统的脉络膜后动脉供血。丘脑前核主要由来自后交通动脉的丘脑结节动脉供血。扣带回接受来自大脑前动脉的胼周动脉供应。
以上三幅图分别为海马梗死，扣带回梗死，丘脑前核梗死。
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