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医路相伴，成就大医
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Part 1
准备篇
肺功能检查内容包括肺容积、通气、换气、气道反应性测定等项目。肺容积是肺功能检查的基础。可以将肺容积分为四种基础肺容积(lung volume)，及将肺容积进行组合而成得到的四种肺容量(lung capacity)。如下图，左边标注的是不可拆分的基础肺容积，右边标注的是将肺容积进行组合而成得到的四种肺容量。
注释：
VT，tide volume，潮气容积
ERV，expiratory reserve volume，补呼气容积
IRV，inspiratory reserve volume，补呼气容积
RV，residual volume，残气容积
IC，inspiratory capacity，深吸气量
VC，vital capacity，肺活量
FRC，functional residual capacity，功能残气量
TLC，total lung capacity，肺总量
（上下滑动可查看更多）
上面提供了8个容积/容量的缩写和英文全称，是为了让大家通过英文全称更好的理解和记忆缩写的含义，因为全是两三个字母的缩写放在一起真的让人很头痛。
如果你还记不住，掌握“TLC：肺总量；FVC：用力吹的肺活量；FEV1：第一秒钟用力吹的气体量”就可以搞定基本操作了。
F-V曲线图
上面表示用力呼气曲线，有人称为MEFV(maximal expiratory F-V)，下面的曲线表示吸气(MIFV，maximal inspiratory F-V)。这两个简称不用理会，放在这里是怕大家在专业的文章里遇到这两个词给整懵了。只要记住上面是呼气、下面是吸气就可以了。
V-T曲线
下面介绍一些看报告时经常会用到的其他指标：
VC（vital capcacity:）：肺活量；
FVC（Forced vital capcacity）：用力肺活量；
FEV1（Forced expiratory volume in one second）：第一秒钟用力呼气容积；
TLC（ Total lung capacity）：肺总量；
MVV（maximal voluntary ventilation）：最大自主通气量；
DL（Diffusing capacity）：弥散量。
Part 2
案例学习
第一列是检测的各个指标的缩写，主要的指标已经讲过了（没有提到的也可以根据前面提供的英文全称推断出来）；
第二列是指标的预测值；
第三列是实际测量值；
第四列是实测值占预测值的百分比。因为肺功能是与患者的年龄、性别、身高、体重相关的，单独给出一个指标的实测值是很难进行判断的，大部分指标需要根据其占预测值的百分比来进行判断。
TLC小于80%的预测值，即为限制性通气功能障碍。
看TLC和VC（简单肺功能测试是不含TLC的，这时候可以看VC、FVC），如果＜80%预计值，提示存在限制性通气障碍。此时1秒率多正常，或升高。
很多医院的小肺功能机器不能检测TLC，那么，测VC，VC小于80%的预测值，即为限制性通气功能障碍。注意，这是无奈之举，这个VC很不准确！
比如肺气肿的患者，不是他没气了，而是有气吹不出来，他的VC很小，但是残气量非常的大，他并没有限制性通气功能障碍。所以，肺功能报告单，要结合临床。
看1秒率，推荐以FEV1/FVC≥92%预计值为正常。如果＜92%预计值，提示存在阻塞性通气障碍。但是某些医院并没有报告1秒率的预计值，只报告了固定值。
FEV1/FVC无公认标准，原则上应结合病史和其他肺功能指标、检查图形进行诊断，肺功能指南推荐以FEV1/FVC≥92％预计值为正常。避免与慢阻肺的诊断标准（FEV1/FVC<70%）混淆。
如果TLC、VC和1秒率都有下降，那么就考虑为混合型通气功能障碍。各类型通气障碍的鉴别见下表。另外也可以通过V-T曲线和F-V曲线进行判断。
各类型通气功能障碍的判断及鉴别
各种类型肺通气功能障碍的V-T曲线和F-V曲线特征
多数指南均推荐不论阻塞性、限制性或混合性通气障碍，均按照FEV1占预计值%来判断。复杂的是，不同指南给出的分级标准不一致，见下表。
不同医院出的报告采用的标准可能不同，其中三分法简单、实用，且与肺换气功能障碍的分级标准一致，建议采用。
RV/TLC，残气量与肺总量比值，简称残总比，可以对阻塞性肺气肿的程度作出判断。
DLCO，肺一氧化碳弥散量，是反映换气功能的主要指标。
DLCO＜80%预计值，考虑存在换气障碍。怎么根据DLCO对弥散功能障碍分级呢？同样，参考上面的三分法。
气道反应性可以通过支气管激发试验、舒张试验、PEF变异率来反应。
激发试验：
在检测过程中，FEV1、PEF（最大呼气流量）较基础值下降≥20％，或sGaw（比气道传导率）下降≥35％。
舒张试验：
基本操作：FEV1和（或）FVC，用药后较用药前增加≥12％，且绝对值增加≥200 ml。
临床操作：口服糖皮质激素1～2周或规律使用长效支气管舒张剂2～4周后再复查肺功能，如FEV1和（或）FVC增加≥12％且绝对值增加≥200 ml，也可以认为支气管舒张试验阳性。
指南上没有写肺功能与手术的关系，因为这个问题很复杂，现在还没有搞清楚。
MVV，最大自主通气量，是常规肺功能参数中判断肺储备功能的最可靠指标。一般认为MVV＞70%预计值，手术是安全的；69%~50%可以考虑；49%~30%应尽量避免；＜30%应视为手术禁忌症。
另外，MVV的检查，要求患者以最大呼吸幅度、最快呼吸速度持续重复呼吸12秒或15秒，休息5～10分钟后重复第2次检查。简直是要命地吹，所以，这个检查患者不容易配合，有时候很不准确。
Part 3
肺功能做的好不好
肺功能的质量控制很重要，非常、特别、十分、及其重要，肺功能都没有吹好，还有看下去的必要吗？看了只会误诊。我们辛辛苦苦打工一年，拿到工资，首先看看是不是假钱。如果是假币你还有必要拿着回家过年吗？
首先，10岁以上的小伙伴，呼气时间要大于或等于6秒，或T-V曲线显示呼气平台出现（容积变化<0.025 L）持续1秒以上。
其次，呼气有爆发力，外推容积（EV）应小于FVC的5％或0.150 L（取较大值）。
再者，重复性好：在3次可接受的测试中，FVC和FEV1的最佳值与次佳值之问的差异应≤0.150 L。若FVC≤1.00 L，则差异应≤0.100 L。
最后，多次测试时可作F-V曲线和T-V曲线的重叠打印，如曲线重叠，说明测试的重复性佳；反之，则重复性不理想。
肺功能要吹三次，有2次最好的FVC的差值要≤150 ml，至少不能超过250 ml。
比如吹三次，FVC分别是3.5 L、3.24 L、2.8 L，一看就乱七八糟，3.5-3.24 = 0.26 L = 260 ml，这个肺功能就没有必要继续分析了。
肺量计检查质量等级判断标准
肺功能质量控制图示
Part 4
适应症和禁忌症
■ 支气管激发试验的禁忌症
绝对禁忌证：
曾有过致死性哮喘发作，或近3个月内曾有因哮喘发作需机械通气治疗者；
对吸入的激发剂有明确的超敏反应；
基础肺通气功能损害严重（FEV1占预计值％<60％，或成人FEV1<1 L）；
不能解释的荨麻疹。
相对禁忌证：
基础肺功能呈中度以上损害（FEV1占预计值％<70％），但如严格观察并做好充足的准备，则FEV1占预计值％>60％者仍可考虑行支气管激发试验；
肺通气功能检查已诱发气道痉挛发生，在未吸人激发剂的状态下FEV1已下降≥20％；
基础肺功能检查配合不佳，不符合质量控制要求；
哮喘发作或急性加重期；
妊娠、哺乳期妇女；
正在使用胆碱酶抑制剂（治疗重症肌无力）的患者不宜行乙酰甲胆碱激发试验，正在使用抗组织胺药物的患者不宜行组织胺激发试验。
■ 支气管舒张试验的禁忌症
在普通肺功能禁忌症的基础上，还要加上这几条：
对已知支气管舒张剂过敏者，禁用该类舒张剂；
有严重心功能不全者，慎用β2-受体激动剂；有青光眼、前列腺肥大排尿困难者慎用胆碱能受体拮抗剂。
严重气短、剧烈咳嗽、配合欠佳等不能配合屏气，最大屏气时间低于7秒钟；
肺活量过小，如<1 L，或呼气死腔气量未能完全排空；
重度贫血（血红蛋白<30 g/L）。
Part 5
判断肺功能程度
肺通气功能障碍的程度分级
那么，问题来了，为什么不用FEV1/FVC的大小来判断患者阻塞的严重程度呢？
因为当严重气流阻塞时，受试者难以完成充分呼气，FVC也明显下降（有气吹不出来），FEV1/FVC反而有所升高。因此FEV1/FVC可反映气流阻塞的存在，但不能准确反映阻塞的程度。
小编小结
目前的肺功能机器，只能检测肺的一部分功能。有些患者，肺功能是重度阻塞，仍然健步如飞。
肺功能检查最主要的功能，仍然是诊断慢阻肺，协助诊断哮喘。肺功能的很多指标及其临床意义，有待进一步研究。
参考文献：
[1] 朱蕾.临床肺功能(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2014.
[2] 万学红,卢雪峰.诊断学(第9版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2018.
[3] 中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.肺功能检查指南[J].中华结核和呼吸杂志.2014~2017.