手腕部慢性腱鞘炎伴米粒体形成1例

作者：解放军后勤保障部队960医院骨科中心  梁晓松

米粒体（ricebodies）形成是一系列慢性疾病的特殊病理改变。1895年Riese首先报道了在结核性关节炎中发现米粒体结构存在。此后，国内外相继报道了米粒体样结构在类风湿性关节炎、青少年性关节炎、血清阴性关节炎、骨性关节炎和慢性滑囊炎等疾病中存在，多以个案报道为主。米粒体形成机制至今仍不清楚，具体治疗方法也存在差异。在此，作者通过临床上收治的一例典型的慢性米粒体腱鞘炎的诊治体会，并结合文献回顾对米粒体的临床意义进行简要讨论。

病例报道

患者，女，45岁，以“右腕包块伴手指畸形、麻木、活动受限2年”入院。查体：右腕关节掌侧横纹及小鱼际处可见包块隆起，近端位于横纹近侧，远端达掌指关节水平，约10cm×4cm大小。正常皮肤，无红热及充血。包块质地较韧、轻压痛，边界欠清晰。腕关节中立位，伸屈活动稍受限，旋转正常。第3、4指屈曲畸形，指间关节主被动伸直受限，并手指麻木感，余手指感觉、运动良好，肢端末梢血运正常。入院后完善相关检查，血常规、肝肾功、血沉、C反应蛋白、T-SPOT试验、抗“O”及类风湿因子等检查结果均正常。X线片和MRI检查结果见图1a~1c。

采用臂丛麻醉下病灶切除手术。术中见病变包块具有完整囊壁，主体沿屈指肌肌腱走形分布，包裹屈指深浅肌腱。包块经腕管交通进入掌间隙与前臂间隙、整体呈哑铃状。切开可见囊内淡黄色滑液流出，囊内充填粟粒样形态、表面光滑、大小均匀的（约5~10mm）乳白色纤维颗粒，即米粒体。部分米粒体可见附着在包囊内壁上（图1d）。彻底清除米粒体，切除所有囊壁、腱鞘组织及部分受损肌腱，刮除囊变的骨质。大量生理盐水冲洗，放置引流，加压包扎。术后早期行功能锻炼，活动手指及腕关节。术后病理结果显示：“右腕部”腱鞘组织慢性炎并类风湿小节，病灶中心纤维素性坏死并囊性变，周围游离小体形成。抗酸染色：（－）。术后1、3、6及12月定期复查，手术切口正常愈合，局部病灶无复发，手指能正常伸直，无屈曲畸形，手指麻木感消失，已恢复日常生活和正常劳动。复查MRI显示，局部无囊性包裹复发，未再见米粒体形成（图1e、1f）。

讨论

1895年Riese在结核性膝关节炎中最早发现并报道了米粒体的存在。此后，临床上关于米粒体的报道主要涉及类风湿性关节炎、结核性分枝杆菌感染等疾病。随着近年来研究的深入，临床上陆续报道在非结核性分枝杆菌感染、真菌感染、腱鞘炎、慢性异物反应等疾病中也发现米粒体的存在。目前，临床研究认为米粒体并非某种特定疾病的特征表现，它作为一种病理改变与慢性炎症密切相关。临床报道米粒体常见于自身免疫性疾病、感染性疾病或慢性非特异性炎症病变等疾病，好发于肩、膝、腕关节及腱鞘、滑囊等部位。

虽然临床对米粒体相关疾病进行了陆续报道，但是人们对米粒体形成的具体机制仍不清楚。研究结果显示米粒体的形成及其构成与基础疾病密切相关。在类风湿性关节炎的研究中，人们发现米粒体主要由纤维和胶原组成，还含有细胞、血管等结构。此外，有报道指出米粒体内胶原含量与滑膜组织相类似。据此，人们推测米粒体可能是病变滑膜组织发生微梗死所形成的。在另外一些研究中，学者们对米粒体的形成机制提出了不同的见解。Muirhead等报道了关节外异物反应所引起的米粒体形成。在异物所引起的慢性腱鞘炎中米粒体主要由成纤维细胞、纤维素、胶原构成，与滑膜来源的米粒体结构有所不同。研究推测米粒体可能与成纤维细胞被纤维素包裹、激活，进而产生胶原蛋白有关。可见，不同疾病均可以形成米粒体样结构，这些米粒体的形成机制和组成成分之间存在着一定差异。

近年来随着检测手段不断进步，MRI技术对米粒体相关性疾病的诊断治疗上发挥了独特的作用。米粒体在MRIT1、T2像上有着特殊的信号表现。边界清晰的囊壁内充填着均匀分布的粟粒样或米粒状异常信号，小体呈T1WI等信号、T2WI压脂序列呈略高信号，边界清晰，大小在5~10mm不等。韧带、肌腱等邻近结构通常被其包绕。局部骨质可受侵蚀，呈囊性变改变。增强扫描可见受累囊壁强化，通常米粒体自身无强化改变。此外，临床诊断上还应重视与色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病等疾病相鉴别。

由此可见，米粒体形成的疾病原因多种多样，是多种疾病的一种共同的病理表现。临床治疗米粒体相关疾病时，要注意考虑形成病因，需要排除免疫性疾病、感染性疾病，对于提高治疗效果、预防复发有着重要意义。治疗上，米粒体相关疾病都偏向于良性病症。术前要仔细询问病史、结合实验室检测，排除风湿性疾病、结核及其他感染等疾病。如果排除相关疾病后可以按照特发性慢性炎症疾病处理，通过开放手术或关节镜微创手术给予病灶切除。对于相关基础疾病，临床还要给予相应的抗炎、抗痨或抗感染等治疗，提高治疗效果、减少复发机会。

来源：中国矫形外科杂志2020年6月第28卷第11期