【麻海新知】2024年美国心脏协会(AHA)和美国儿科学会(AAD)关于特殊情况的重点指南更新：溺水后复苏

摘要：溺水是全球意外伤害致死的第三大原因，占所有与伤害相关死亡的7%。据世界卫生组织（World Health Organization, WHO）估计，全世界每年因溺水死亡的人数约为236,000人。尽管人们已经做出巨大努力来建立预防溺水的系统，但在美国，每年仍平均发生4,000起致命溺水事件和8,000起非致命溺水事件——这很可能是低估的数字。溺水通常会从最初因浸入水中导致缺氧而引起的呼吸停止发展到心搏骤停；因此，区分呼吸停止和心搏骤停具有挑战性，因为很难在建议的10s内准确触摸到脉搏。因此，在这种特殊情况下进行心搏骤停复苏时，必须像恢复血液循环一样重视恢复呼吸。溺水后的复苏可以从水中急救通气开始，但必须由接受过该技术培训的救援人员安全地进行；一旦溺水者和救援人员处于安全的环境（如干燥的陆地、船上），则应根据基本生命支持指南继续进行胸外按压。本次重点更新纳入了国际复苏联络委员会（International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）2021年至2023年有关溺水复苏的系统综述。这些临床指南是代表美国心脏协会和美国儿科学会的专家委员会的成果。编写小组回顾了国际复苏联络委员会最近的系统综述，包括最新的文献检索、以前与溺水后心搏骤停复苏相关的指南，以及美国心脏协会和美国儿科学会与溺水相关的其他出版物。编写小组利用这些综述更新了针对成人和儿童溺水后心搏骤停复苏的建议。研究结果发表在2024年12月的Circulation杂志。

 溺水后复苏的10大启示

1. 溺水后的生存之链重点关注溺水的预防、溺水者的早期识别以及安全营救和复苏的注意事项。

2. 我们目前的建议支持将标准基本生命支持和高级生命支持作为复苏的基石。

3. 在溺水急救中，气道管理和通气尤为重要，因为溺水后会出现从呼吸停止到心搏骤停的连续过程。

4. 如果救援人员接受过适当的培训，并且在安全的情况下，提供水中急救通气可以防止溺水后心搏骤停。

5. 溺水后心搏骤停通常是由于严重低氧血症造成的，因此建议在有氧气的情况下进行吸氧。

6. 溺水后心搏骤停时，训练有素的救援人员应提供人工呼吸作为心肺复苏的一部分，并可先进行呼吸（气道、呼吸、胸外按压）或按压（胸外按压、气道、呼吸）。

7. 在溺水后出现可电击节律的心搏骤停患者中，使用自动体外除颤器可能会挽救生命，但这种情况只占少数。

8. 在水生环境和大型公共场所实施公共场所除颤计划可能会产生重要的益处，因为在这些场所，即使不是溺水导致的心搏骤停也很有可能发生。

9. 在医院前环境中，训练有素的救援人员没有首选的通气模式（使用或不使用设备）。

10. 预防溺水和复苏方面的知识差距需要今后的研究，尤其是在资源有限的地区。

 引言

指导原则的范围

本指南主要针对医护人员、训练有素的施救者和未经训练的非专业施救者对成人和儿童溺水者进行施救。研究者将“训练有素的施救者”定义为接受过适当培训，能够执行特定建议中讨论的任务的人员。这与个人的职业或道德责任无关。救生员、游泳教练、紧急医疗技术人员、医护人员、警察、消防员、其他志愿者和非执勤医护专业人员，如果接受过建议中所述任务的适当培训，都将被视为训练有素的施救者，并应按照建议的方式进行施救。训练有素的施救者必须具备执行特定复苏任务所需的适当专业知识和培训，并且能够获得执行特定技能所需的设备。“未经训练的非专业施救者”是指缺乏安全执行特定复苏任务所需的专业知识的个人。根据建议任务所需的技能，医疗保健专业人员可被视为受过培训或未经培训。例如，受过基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ALS）培训的非当班医护专业人员应该能够进行胸外按压和人工呼吸。另一方面，不擅长水上救援的医护人员将被视为未接受过水中急救通气的培训。水中救援通常不是医疗保健专业人员学习的技能，但在大多数水上急救人员培训（如救生员）中很常见。

研究者提供的背景资料和建议适用于成人和儿童，在本文中统称为“人员”。针对儿童的单独指南已同时发布。本指南主要针对溺水后的人员复苏。由于溺水过程是一个从呼吸停止到心搏骤停的连续过程，因此本指南包括了对成人和儿童在这一连续过程中进行初步复苏的建议。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）将溺水定义为“因浸入/浸泡在液体中而出现呼吸障碍的过程”。结果分为致命性溺水（死亡）和非致命性溺水（发病或无发病）。不建议使用以前用来描述溺水的任何其他术语，包括濒临溺水、继发性溺水和干性溺水。

预防是任何有关溺水讨论的关键组成部分，因为大多数溺水事件不会发展为呼吸或心搏骤停。在2018年巴西的一项研究中，救生员报告的2044起溺水救援数据发现，只有14起（0.7%）需要进行呼吸复苏或心肺复苏（CPR）。考虑到一个全面运作的救生系统所采取的所有干预措施，每112 000次救生员行动中只有1次需要进行人工呼吸（0.0009%）。对预防溺水的深入研究不在本次复苏更新的范围之内，但最近美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）的一份技术报告、世界卫生组织（WHO）、野外医学会以及叙述性评论都对这一主题进行了研究。本文稍后将在溺水求生链的背景下简要概述循证预防策略。

本重点更新中的建议为应用BLS和ALS对溺水特殊情况下的所有人进行复苏提供了指导。本更新版无意修改溺水以外的复苏情况下的BLS和ALS。这些指南也不适用于COVID-19大流行等其他特殊情况。

编写小组的组织

该编写小组由来自美国心脏协会（American Heart Association, AHA）、美国儿童急救协会（American Academy of Pediatrics, AAP）和心肺复苏国际联络委员会（International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）的不同志愿者组成，他们在溺水、儿科、成人和儿童重症监护、麻醉学、急诊医学、院前急救医疗服务（Emergency Medical Services, EMS）、教育和研究方面具有代表性的临床专业知识。向AHA心血管急救（Emergency Cardiovascular Care, ECC）委员会和AAP主题专家发出了候选人征集通知，编写小组联合主席提名了在成人和儿科复苏方面具有公认专业知识的成员。写作组成员由AHA ECC科学小组委员会和AAP执行委员会选出，然后由AHA手稿监督委员会批准。

AHA和AAP制定了严格的利益冲突政策和程序，以最大限度地降低指南制定过程中出现偏见或不当影响的风险。在任命之前，写作组成员披露了所有相关的商业关系和其他潜在（包括智力）冲突。本文附录1列出了披露信息以及写作组成员与行业的相关关系。

 方法与证据审查

AHA/AAP心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）和ECC指南的更新与ILCOR对新复苏科学的持续评估同步进行。本2024年重点更新涉及溺水后心肺复苏和紧急心肺复苏的AHA/AAP指南，并基于ILCOR基础生命支持（Basic Life Support, BLS）工作组完成的7项系统性回顾，用于生成更新的治疗建议和良好实践声明。BLS工作组在2022年和2023年审查了以下7个溺水主题：水中复苏与延迟复苏；溺水后给氧；溺水后心搏骤停时先使用自动体外除颤器（Automated External Defibrillator, AED）与先进行心肺复苏；胸外按压、气道、呼吸与气道、呼吸、胸外按压；实施公共场所除颤（Public Access Defibrillation, PAD）；溺水后到达医院前使用设备通气与不使用设备通气；以及仅按压心肺复苏。BLS系统综述草案已发布在网上征求公众意见，最终措辞已发表在心肺复苏和心血管急救医疗科学共识中，并附有2023年的治疗建议摘要。有关ILCOR系统性审查过程的全部详情，请参阅《心肺复苏和心血管急救医疗科学共识与治疗建议》：基本生命支持；高级生命支持；儿科生命支持；新生儿生命支持；教育、实施和团队；以及急救工作组的总结。本次2024年特殊情况重点更新的专家编写小组分析和讨论了系统综述，并仔细考虑了ILCOR BLS工作组为更新AHA/AAP溺水指南而起草的治疗建议。每个模块的指南建议由两名编写组成员起草，然后由所有编写组成员在例会上进行审查和完善。所有编写组成员审查并批准了最终的建议措辞。

建议类别和证据等级

与所有AHA指南一样，本次重点更新中的每项推荐均根据证据的强度和一致性划分了推荐等级（Class of Recommendation, COR）（表1）。证据等级（Level of Evidence, LOE）基于现有证据的质量、数量、相关性和一致性。对于每项建议，编写组都讨论并批准了具体的建议措辞以及COR和LOE分配。用于确定COR和LOE的具体标准已在前文详述。COR/LOE和知识块的使用遵循现有的AHA格式。

表1 将推荐类别和证据等级应用于临床策略、干预措施、治疗或患者护理中的诊断测试（2019年5月更新）*

指南结构

这一重点更新内容按知识块编排，将特定主题或管理问题的信息组合成独立的模块。每个模块知识块都包含一个建议表，该表使用了美国心脏协会（American Heart Association, AHA）的标准术语：推荐等级（class of recommendation, COR）和证据等级（level of evidence, LOE）。建议按照COR的等级顺序排列：最有可能获益（1级），其次是获益的确定性较低（2a级，然后是2b级），最后是可能造成伤害或无获益（3级）。按COR排序的建议并不一定反映提供医疗的顺序。本手册提供了一个简短的提要，将建议与重要的背景信息和重要的管理或治疗概念联系起来。针对具体建议的文字说明了支持这些建议的理由和主要研究数据。在适当的情况下，还提供了其他表格。超链接参考文献便于快速访问和查阅。

文件审查和批准

本重点更新已提交给由AHA提名的5位主题专家进行盲法同行评审，以及由美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）进行的1次组织评审。在任命之前，所有同行评审人员都必须披露与行业的关系和任何其他利益冲突，所有披露内容均由AHA工作人员审查。美国医学会通过向各利益相关者团体（委员会、理事会和部门）提供草案的方式进行同行评审。AAP高级领导小组和董事会成员对建议的编辑进行了合并和审查。同行评审员对草案格式的指南提供了反馈意见，并再次对最终格式的指南提供了反馈意见。所有指南均由AHA科学咨询与协调委员会、AHA执行委员会和AAP董事会审核并批准出版。附录2列出了同行评审员的全面披露信息。

这些建议取代了2020年AHA针对溺水提出的最后一套完整建议以及之前的溺水指南。2020年AHA心肺复苏术和溺水急救指南中发布的所有其他建议和算法仍是AHA溺水急救科学小组委员会和编写组的正式建议。由AHA和AAP代表组成的编写小组对所有指南建议进行了投票表决并予以批准。

 主要概念

溺水生存链

溺水求生链（图）是指一系列干预措施，当训练有素的救援人员或未经训练的非专业救援人员将这些措施付诸行动时，可降低与溺水相关的死亡率。溺水求生链最初是在2002年开发的，后来在2014年进行了更新，因为人们认识到溺水求生链主要侧重于预防和救援，与传统的心搏骤停求生链有一些独特的不同之处。在2013年举行的世界预防溺水大会上，预防溺水和复苏专家进行了德尔菲程序，以促进溺水求生链的创建和完善，同时与当代医学和救生科学保持一致。

图 溺水生存链

溺水求生链

与其他导致心搏骤停的原因类似，初级预防是减少溺水后心搏骤停造成伤亡的最佳方法。但是，一旦溺水过程开始，溺水求生链就会凸显出几个关键的不同点。救援人员面临的第一个挑战是识别有溺水危险的人并确定救援需求。由于波浪可能会遮住水面上的视线，因此在开阔的水域识别遇险者十分困难。此外，溺水过程发生得很快，遇险者会迅速沉入水下，失去意识，并被没有主动寻找他们的人发现。因此，在溺水过程中，遇险者可能无法用语言表达或发出需要帮助的信号。

溺水往往是因为对水上环境的危险估计不足，或对水上能力估计过高（即根据所遇到的情况对游泳能力过于自信）。其他重要因素包括是否有机会参加游泳课（这可能是社会经济地位的标志）、对水环境和危险不熟悉、是否患有神经发育障碍（如癫痫和自闭症）以及其他会显著增加风险的慢性疾病。这种风险不仅会给溺水者带来危险，也会给试图营救者带来危险，因为他们自己也可能溺水身亡。因此，建议采取循序渐进的方法，了解救援者所面临威胁的逐步增加（例如，在直接接触救援之前，尽可能提供漂浮装置）。救援人员对溺水求生链中完整步骤顺序的了解将最大限度地平衡快速救援和干预的需要，同时优先考虑救援安全。

1. 预防溺水：减少溺水死亡人数的最有效方法是初级预防。据估计，90%以上的溺水事件是可以预防的。在不同的环境中，初级预防方法可能会有所不同。有据可依的例子包括安装栅栏或其他物理障碍物以限制进入后院游泳池或无人看管的水域，在所有划船或开放水域活动中穿戴救生衣，以及始终确保在水中和水域周围对儿童进行充分的监护。

2. 识别危难并请求他人呼救：识别溺水者并向其求救是确保及早启动专业救援和紧急医疗服务的关键因素。识别溺水可能具有挑战性，因为溺水者可能无法用言语表达危难或用手臂发出求救信号，因为溺水者的本能反应是优先尝试呼吸。

3. 为溺水者提供漂浮装置，防止其沉入水中：救援人员必须采取预防措施，避免因尝试不适当或危险的救援反应而成为第二个受害者。溺水时最安全的求救方法是：不下水，呼叫救援服务（如救生员、急救服务），投掷漂浮材料，等待专业人员到来。

4. 将溺水者从水中救起，但必须确保安全：将溺水者从水中救起对于终止溺水过程至关重要。这样做还可以进行进一步的评估和医疗管理。在选择将溺水者从水中救出的技术和时机时，救援人员必须考虑到自己的经验和所处的环境。最好以接近水平的姿势将溺水者从水中救出，但头部应与身体保持平衡。当患者处于休克状态或可能心搏骤停时，应保持高于身体水平的姿势并打开气道。如果患者神志清醒，而救援人员关心的是避免呕吐和促进自主呼吸，则最好采取更加垂直的姿势。由于救援人员可能难以确定某些患者是否处于休克状态，因此建议以最可行的姿势将患者从水中救出，以免延误复苏的开始。

5. 根据需要使用基础生命支持（BLS）和高级生命支持（ALS）提供医疗：溺水后心搏骤停的患者人数不到所有救援人数的0.5%。早期BLS有助于获得良好的结果，应尽快启动。急救人员到达后，如果已经发生心搏骤停，则应启动ALS。所有溺水后需要任何程度复苏的人员（包括仅进行人工呼吸）都应送往急诊科。

AHA/AAP以前关于溺水的出版物

美国心脏协会（AHA）最近发布了溺水者复苏指南。美国儿科学会（AAP）最近发布了一份政策声明和一份技术报告，其中讨论了儿童溺水的流行病学，广泛讨论了预防策略和宣传机会，重申了溺水生存链，并简要介绍了溺水后的人员复苏。这些先前的指南是本次重点更新的写作背景，也是研究者提出建议的出发点。这样做的目的是为了让有兴趣的读者能够回到溺水指南的最新版本，本重点更新版将取代最新版本。欧洲复苏理事会和户外医学会等组织还提供了其他指南，这些指南不在本次更新的范围之内。

预防成人和儿童溺水需要多层“保护”，因为任何单一的策略都不可能预防溺水死亡和伤害。AAP关于预防溺水的政策声明和技术报告中总结了这些措施。预防溺水的最佳方法是找出溺水的原因，然后利用适当的资源，针对风险最大的人群实施文化上可接受的预防计划。

关于溺水后心搏骤停的复苏，AHA在先前指南的不同章节中提出了一系列建议。2010年AHA的溺水急救建议分为三章：成人BLS、儿科BLS和特殊情况下的心搏骤停。2010年儿科BLS指南还推荐了水中急救通气。2010年儿科BLS和成人BLS指南均建议，在启动紧急医疗服务之前，独自施救者应进行5个周期的心肺复苏（CPR）。2010年AHA特殊情况下心搏骤停指南建议改变医护人员的复苏顺序，从当时标准的胸外按压、气道、呼吸改为溺水时的气道、呼吸、胸外按压，并在胸腔干燥后使用自动体外除颤器（AED）。

2020年成人BLS和ALS指南支持将标准BLS和ALS作为治疗的基石，其中气道管理和通气尤为重要，因为大多数溺水后心搏骤停的根本原因是呼吸系统。这些指南重申了2010年《特殊情况下的心搏骤停》中的一些建议，例如救援人员应立即进行包括人工呼吸在内的CPR，所有需要复苏的溺水者都应送往医院进行评估、监测和治疗。他们还建议，在没有提示性病史或体格检查结果的情况下，不要对颈椎进行常规固定。此外，还建议救援人员在安全可行的情况下进行水中通气。2020年儿科BLS和ALS指南建议，医护人员在预测溺水后心搏骤停的婴幼儿复苏结果时应考虑多种因素，其中浸水时间是最重要的预后因素之一。2021年AAP为儿科执业医师编写的关于预防溺水的技术报告虽然不是正式的指南，但也指出在溺水时不适合进行徒手CPR，并质疑推迟CPR以获得AED的益处。

此次重点更新基于国际溺水者康复研究所自2020年以来进行的系统性回顾。因此，研究者没有更新与颈椎固定和将溺水者送往医院相关的建议，这些建议已出现在之前的指南中。

 水中急救通气

简介

每当发现溺水者没有反应时，救援人员都会面临一个艰难的选择，即是立即启动急救通气，还是在溺水者被救出水面后再启动急救通气。溺水过程包括最初的缺氧，如果不及时处理，可能会发展到呼吸停止，继而心搏骤停。在大多数溺水后呼吸停止的病例中，在启动急救通气之前在水中持续时间过长会导致心跳停止和死亡。如果通过中断溺水过程的急救通气来解决呼吸停止问题，死亡率（44%）低于启动心肺复苏术（包括胸外按压）的情况（93%）。

在不危及自身安全的情况下，经过适当培训的救援人员为溺水后无反应的患者提供水中急救通气可能是合理的。具体建议的支持性文本如下：一项对救生员救起的无呼吸溺水者进行水中复苏的回顾性观察研究发现，与未接受水中复苏的类似人员相比，自发性循环恢复、出院存活和住院存活且神经系统结果良好的几率更高。只有在接受过适当培训的救援人员认为救援人员的安全、可用设备和离岸距离等因素证明需要使用水中呼吸时，才可以考虑进行水中呼吸救援。在救援过程中的任何时候，如果救援人员认为使用水中呼吸太困难或会影响个人安全，则应选择放弃使用。

 溺水后的供氧

简介

缺氧是溺水的主要后遗症，严重和长时间缺氧可导致心搏骤停。即使进行了有效的心肺复苏（CPR），心排血量、脑氧饱和度和血流量也仅为心搏骤停前的12%~42%。由于吸入导致肺部弥散能力下降，优化氧合可能是有益的。不过，对溺水病理生理学的全面讨论超出了本次重点更新的范围。成人和儿童基础生命支持（BLS）指南支持在心肺复苏过程中使用最大可用氧浓度。在一些国家，供氧受到监管和法律的限制，需要提供、使用和维护设备，并了解供氧和储氧的机制和风险。在中低收入国家，氧气的使用可能受到限制。

具体建议的支持性文本

没有研究直接涉及向溺水患者输氧的使用、时间或浓度。在心肺复苏期间和之后使用辅助氧气是训练有素的救援人员进行溺水复苏的公认做法。只有在不耽误高质量心肺复苏的情况下才应补充氧气。低氧血症与较差的预后有关，而通过及时的旁观者心肺复苏术快速逆转低氧血症与改善溺水预后有关。研究者不建议在溺水时使用脉搏氧饱和度监测，因为溺水时使用脉搏氧饱和度监测的效果还不确定。脉搏血氧仪在心肺复苏中的有效性或准确性存在不确定性，因此研究者不建议在溺水时使用脉搏血氧仪监测。

溺水后心搏骤停首选AED和首选CRP的对比

溺水后心搏骤停最常见的原因是溺水过程中缺氧，但也可能是原发性心脏事件。在溺水后发生的心搏骤停中，初始可电击心律只占少数（2%~12%），但与较高的存活几率相关。可电击心律的发生率较低，这支持了本文其他部分对高质量心肺复苏术和人工呼吸的强调。溺水后出现可电击心律的情况可能较少，因为浸水时间较长或反应时间较长。在水上环境中，个人也可能因非溺水原因出现可电击的心搏骤停。在溺水后心搏骤停时使用自动体外除颤器是可行和安全的。在溺水后心搏骤停患者中更频繁地使用自动体外除颤器已成为一种趋势。

具体建议的支持性文本

1. 针对院外心搏骤停（OHCA），特别是溺水后心搏骤停的观察性研究表明，如果及时启动包括人工呼吸在内的心肺复苏术，则可改善预后。一项针对溺水后心搏骤停的观察性研究发现，神经系统良好预后的发生率有所下降。

2. 与使用自动体外除颤器有关，这可能是因为在寻找自动体外除颤器时延误了高质量的心肺复苏。由于溺水过程中出现可电击节律的情况较少，因此很难量化使用自动体外除颤器对溺水后心搏骤停患者的益处。当出现可电击节律时，使用自动体外除颤器是安全的，在一些研究中，使用自动体外除颤器还能使患者存活下来。

3. 虽然有关溺水后心搏骤停时使用自动体外除颤器的结果数据不一，但当OHCA出现初始可电击节律时，使用自动体外除颤器与存活率相关。在溺水后心搏骤停患者中使用自动体外除颤器是安全可行的，但自动体外除颤器的使用可能会出现延迟。在急救人员到达之前使用自动体外除颤器与神经系统转归良好的可能性降低有关，这可能是由于延迟启动高质量的心肺复苏术（包括人工呼吸和按压）所致。

 溺水后心搏骤停的心肺复苏术

简介

任何人从水中被救起时，如果没有显示正常呼吸或意识的迹象，则推定为心搏骤停。当前的成人和儿童基础生命支持（BLS）指南建议未经训练的非专业救援人员在不进行初步脉搏检查的情况下启动胸外按压和人工呼吸，因为脉搏检查不准确会延误复苏。医护人员在开始心肺复苏前可检查脉搏长达10s。溺水后心搏骤停患者的存活率较高，因此在对成人或儿童进行初步评估后，应立即开始心肺复苏，不得延误。2010年，胸外按压、气道、呼吸成为对所有人实施心肺复苏术的标准顺序，因为它将启动胸外按压的时间缩短了5s。

溺水后心搏骤停最常见的原因是缺氧机制；因此，抢救呼吸对于增加恢复自主循环的可能性非常重要。这与心搏骤停不同，心搏骤停通常是由心脏原因引起的，在这种情况下，人通常是在血液完全含氧的情况下倒下的。在对溺水等非心脏原因导致的心搏骤停进行的观察研究中，非专业施救者仅对成人和儿童进行按压式心肺复苏与存活率降低有关。两项成人心搏骤停观察性研究表明，传统心肺复苏术和单纯按压式心肺复苏术的结果没有差异。

具体建议支持性文本

1. 多项针对心搏骤停患者（尤其是溺水后心搏骤停患者）的大型观察性研究表明，如果心肺复苏术包括人工呼吸，效果会更好。

2. 日本的一项全国性研究发现，传统心肺复苏术和仅按压式心肺复苏术的结果没有差异，研究对象主要是在热水浴缸中溺水的老年人。但是，这项研究中溺水者的人口统计学特征与大多数其他溺水研究中的人口统计学特征不同。因此，只有在施救者无法（如施救者未受过训练、被救者面部有创伤）或不愿意进行人工呼吸的情况下，才应进行纯按压式心肺复苏术。

3. 目前还没有直接证据评估溺水后心搏骤停时的复苏顺序。一项小型观察性研究发现，与延迟进行陆上心肺复苏相比，溺水后心搏骤停并立即在水中进行人工呼吸的患者死亡几率降低，神经系统状况有所改善。然而，一项人体模型研究发现，在先按压的策略下，完成第一个心肺复苏周期（30次按压和2次呼吸）的时间缩短了15s。只要没有延迟（例如，等待个人防护设备或通气设备），由训练有素的救援人员启动心肺复苏术并进行气道、呼吸和胸外按压是合适的。

 实施溺水急救垫计划

简介

在机场、公园、海滩和游泳池等使用率较高的公共场所可能会发生溺水猝死。早期除颤可提高存活几率；因此，确保公众能够使用除颤器非常重要。公共自动体外除颤器（PAD）计划与改善院外心搏骤停（OHCA）的预后有关。尽管溺水导致的初始可电击心律并不常见（发生率≈2%~12%），但对于那些出现初始可电击心律的患者来说，早期除颤可以挽救生命。事实证明，PAD项目具有成本效益。与在全国范围内部署自动体外除颤器相比，有针对性地部署自动体外除颤器已被证明具有递增的成本效益；但是，目前还缺乏在水生环境中部署自动体外除颤器的成本效益数据。本建议仅适用于在水生环境中按计划放置自动体外除颤器（例如，通过公共政策），而不适用于溺水后复苏的具体使用。

具体建议的支持性文本

目前还没有直接证据评估针对溺水后心搏骤停的PAD项目。26项观察性研究和1项随机对照试验评估了针对成人OHCA的PAD项目，2项观察性研究评估了针对儿童OHCA的PAD项目。两项针对溺水后心搏骤停的PAD计划的研究表明，该计划在救生艇和水上公园环境中是可行的。

 溺水后训练有素的施救者使用与不使用设备进行住院前通气的比较

简介

溺水后心搏骤停的复苏过程中，通气是首要任务。可根据施救者的复苏技能和呼吸机设备的可用性，使用口对口呼吸、袖珍面罩或其他设备（袋式面罩、上气道或气管插管）进行通气。在发生院外心搏骤停（OHCA）后进行30:2心肺复苏（CPR）时，使用面罩通气进行肺充气的频率出乎意料地低，但却能改善自主循环的恢复、出院后的存活率以及良好的神经功能预后。在一般OHCA情况下，目前的指南支持根据情况和施救者的技能使用袋罩通气或高级气道（上气道或气管插管）。三项比较成人OHCA中不同气道策略的研究表明，当施救者擅长高级气道技术（如气管插管、上气道）时，结果相似，而当施救者不擅长高级气道技术时，结果则较差。

具体建议支持性文本

1. 在溺水后心搏骤停患者中，急救通气与改善预后有关；因此，研究者建议尽快提供急救通气。目前还没有人类溺水研究直接比较过不同的人工呼吸方法。对救生员进行的人体模型研究表明，与使用袖珍面罩、袋式面罩或面罩相比，口对口人工呼吸可减少胸外按压中断次数，并能更有效地提供通气和潮气量。

2. 在溺水后的复苏过程中，使用设备与不使用设备进行急救通气还没有进行过比较。Ryan及其同事发现，在溺水后心搏骤停的情况下，使用气管插管通气与使用上气道通气或面罩通气的成人在存活率和神经功能预后方面没有差异。与气管插管相比，使用上气道通气的入院存活率较低；与面罩通气相比，使用上气道通气的出院存活率较低。在儿童中，气管插管与住院前和住院环境中更差的预后有关。心肺复苏教育研究表明，有效的抢救呼吸是一项难以掌握的技能，如果培训中包含动手操作的内容，并通过重复培训来培养学员的记忆力，则培训效果最佳。接受气管插管的成人患者的OHCA结果取决于抢救者插管气管的熟练程度和成功率。

 知识差距和研究重点  致谢

编写小组发现了几个与溺水有关的重要知识缺口，这些缺口值得今后在预防溺水和溺水复苏领域优先进行研究。溺水预防知识方面的差距源于不同水体中致命和非致命溺水的流行病学概况不完整。

表2  解决溺水急救知识差距的研究课题

注：A-B-C表示气道、呼吸、胸外按压；AED表示自动体外除颤器；C-A-B表示胸外按压、气道、呼吸；CPR表示心肺复苏。

此外，还需要在理论框架的基础上进行严格、精心设计的研究，以评估减少溺水的干预措施的有效性，并可能包括多策略方法。预防溺水与中低收入国家的关系最为密切，90%的儿童溺水事件发生在这些国家。

由于缺乏使用标准化溺水事件报告和结果的前瞻性研究，溺水急救方面的知识存在缺口。国际复苏联络委员会（International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）关于溺水事件的系统性综述中缺乏随机对照试验，就突出说明了这一点。鉴于只有少数研究具有足够的严谨性，可为溺水急救最佳实践提供参考，未来研究设计的考虑因素包括：①使用致命和非致命溺水的定义；②使用乌特斯坦溺水事件报告模板；③多种溺水数据来源；④多元回归分析；⑤多站点合作研究。溺水造成的最大负担发生在中低收入国家；关键的知识差距包括溺水干预措施（预防和复苏）的文化和实际影响。表2总结了溺水急救研究中的关键知识缺口。

文章信息

美国心脏协会（American Heart Association, AHA）和美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）尽一切努力避免因编写小组成员的外部关系或个人、专业或商业利益而可能产生的任何实际或潜在利益冲突。具体来说，编写小组的所有成员都必须填写并提交一份披露问卷，说明所有可能被视为实际或潜在利益冲突的此类关系。

本文件于2024年6月24日获得美国心脏协会科学咨询与协调委员会批准；于2024年8月5日获得美国心脏协会执行委员会批准；于2024年6月27日获得美国儿科学会批准。

美国心脏协会要求引用本文件如下：Dezfulian C、McCallin TE、Bierens J、Dunne CL、Idris AH、Kiragu A、Mahgoub M、Shenoi RP、Szpilman D、Terry M、Tijssen JA、Tobin JM、Topjian AA；代表美国心脏协会和美国儿科学会。2024年美国心脏协会和美国儿科学会对特殊情况的重点更新：溺水后的复苏：美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南的更新。Circulation.2024;150:e----e---. doi: 10.1161/CIR.0000000000001274。本文件共同发表于《儿科学》。副本：该文件的副本可在https://professional.heart.org/statements上通过“搜索指南和声明”获取。

AHA委托的文件（如科学声明、临床实践指南、系统综述）由AHA科学运营办公室进行专家同行评审。有关AHA声明和指南制定的更多信息，请访问https://professional.heart.org/statements。选择“指南和声明”下拉菜单，然后点击“出版物开发”。

许可：未经美国心脏协会明确许可，不得复制、修改、变更、增强和分发本文档。获取许可的说明位于https://www.heart.org/permissions。第二段中有“版权许可申请表”的链接 (https://www.heart.org/en/about-us/statements-and-policies/copyright-request-form)。

原始文献：

Cameron Dezfulian, Tracy E McCallin, Joost Bierens, Cody L Dunne, Ahamed H Idris, Andrew Kiragu, Melissa Mahgoub, Rohit P Shenoi, David Szpilman, Mark Terry, Janice A Tijssen, Joshua M Tobin, Alexis A Topjian. 2024 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Focused Update on Special Circumstances: Resuscitation Following Drowning: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2024 Dec;150(23):e501-e516. Doi: 10.1161/CIR.0000000000001274.