经验积累：河北结友去年专程来杭州面诊，我建议手术；今年复查了再传给我看，又说再随访？何以自相矛盾？

前言：肺结节是否到了该手术的程度，其实不同医院、不同医生或不同专业真的非常混乱，有对肺结节的认识问题、有潜在的业务需要问题、有患者的焦虑与不安问题等各种因素。但去年与今年，同样是我叶建明看的， 却给出完全不同的意见，去年建议开刀，今年却建议仍随访？这到底是怎么回事？今天分享的这位结友是河北的，去年专程来杭州面诊，做了靶扫描重建，当时我是建议她主病灶可以考虑手术切除了。但结友一直下不了决心，所以近几个月在当地又复查了CT后，说打算下决心开刀了，她发影像给我看，我又说不建议手术，可以再随访！

简要病史：

患者，女性，50岁，检查发现肺多发结节，没有症状。

影像展示与分析：

先看2023年11月在当地复查的影像：

右下叶主病灶，磨玻璃密度，轮廓清，边缘毛糙，实性成分不明显，考虑原位癌或不典型增生可能性较大，最坏是微浸润性腺癌。

右中叶磨玻璃结节，有血管征，但较小了淡，考虑原位癌或不典型增生可能性较大。

右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，考虑不典型增生可肺泡上皮增生可能性大。

右下叶轮廓显糊磨玻璃阴影，瘤肺边界也不清，少许慢性炎或纤维增生与肺泡上皮增生或不典型增生较难区分，但必能随访。

右上叶淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

左肺磨玻璃结节，轮廓较清，边缘毛糙，没有实性成分，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能。

左下叶微小淡磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能性大。

左上叶舌段磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

我的意见：

我这次是说多发，又都没有确切实性成分，可以先随访，不要开刀起。但结友说去年到杭州靶扫描后是我告诉她主病灶要开了好。

2023年杭州面诊时在杭州市肿瘤医院检查时的影像：

右上叶肺尖近纵隔处淡磨玻璃结节。

右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清。

右上叶前胸壁微小磨玻璃结节，边缘毛糙。

左肺磨玻璃密度结节，轮廓较清。

右下叶病灶有血管进入，轮廓与边界清。

右中叶微小磨玻璃结节伴小空泡征。

右下叶胸膜下磨玻璃结节。

主病灶靶重建影像：

病灶边缘有毛刺，内部有明显血管穿行，灶内血管略显增粗，整体轮廓较清。

病灶毛刺征，血管进入，轮廓清楚均明显。

整体轮廓清，瘤肺边界清楚，灶内密度稍不均，边缘略显毛糙。

病灶有小空泡征或细支气管扩张的关系，表现分叶，微血管穿行，轮廓与边界清。

多处边缘有毛刺，灶内有偏实性点状增高密度，整体轮廓与边界清。

这个主病灶从靶重建影像上来看，微浸润性腺癌是要考虑的。而且对比薄层CT的影像与靶重建的影像，明显靶重建后细节显示更清楚。从这个位置来讲，局部单孔胸腔镜下楔形切除也是可以考虑的。但从风险角度来看，由于仍无显著肿瘤的实性成分，再随访又应该仍是可以的。

我也是矛盾的态度：

感悟：

这是个没有标准答案的，即使我自己也是摇摆与纠结的病例。或许当时建议手术是对的，也或许今天仍认为可随访也是对的！在肺磨玻璃结节，尤其是多发结节的诊疗意见不一致、指南不具体、共识也模棱两可的情况下，干预还是随访都不是绝对的对或者错的。就如10几年前大家都认为原位癌是早期肺癌，标准肺叶切除加淋巴结清扫是应该最规范正确的；但现在还有人能够这么认为吗？医生的经验是在临床病例中不断积累。长期关注我公众号的朋友肯定有印象，我之前有段时间就是认为微浸润性腺癌是最佳的干预时机的。但促使我改变观念的是有次门诊有个省外结友来看，我先看他最近的片子，考虑是微浸润性腺癌，我告诉他可以考虑开刀了。但他说他的结节11年前就有，而且有电子版，找出来一看，几乎与最近这次的一模一样！从那天起，我就怀疑微浸润性腺癌或许也并不是必得干预的。又比如，我在几个月前还认为混合磨玻璃结节只要有磨玻璃成分，风险就低，恶性程度就小，但接连碰到好几例影像有磨，病理有贴壁的混合结节，最后都有淋巴结转移。所以又让我改变了观念，混合并不总是安全！

后记：

结友告诉我她已经在当地约了手术，打算切了算了。但我今天推迟了本来已经写好的微信文章，改发对她这个病例的分析，仍是想劝她再随访下。但毕竟有血管进入与穿行，必安全我也不能保证，但一般来说，我的总结是有以下影像特点时该考虑风险增加：1、范围明显扩大；2、灶内实性成分出现（肿瘤成分）；3、血管进入并异常增粗；4、邻近结构牵拉影响。她的主病灶虽有血管进入，但增粗似乎并不明显，总体上不管大小或密度也无显著进展的。如果真确定要右侧进行手术，同侧次病灶其实也都在较为边缘的部位，顺带也都切了也是可以做到的，但个人稍倾向不必切，以后看发展变化情况，反正楔切都方便，或许多年不变后，非外科手术的局部治疗措施到时候也是指南首选推荐的话，就可不首选再手术了。当然总体我现在的观念倾向主病灶也再随访下，不急着切。