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透明质酸填充剂现在已经越来越多被大众所接受。大多数情况下，透明质酸填充剂被认为是非常安全的，仅有极少数病例会出现轻微至严重的并发症。透明质酸酶可以降解透明质酸填充剂，是治疗透明质酸填充剂引起的并发症的有效手段。
然而，在一些麻醉科和眼科文献中，透明质酸酶也是引起过敏反应的潜在原因。鲜有透明质酸酶在一路美容领域应用过敏反应的报道。
来自北京大学深圳医院皮肤科的医生吴琳等就遇见了一位39岁女性，她使用透明质酸酶治疗透明质酸填充剂相关肉芽肿过程中出现了迟发性过敏反应。
病例详情
一位39岁的女性患者，有多次透明质酸填充剂注射史。她接受了一次由一名无证医生操作的全脸透明质酸填充剂注射，两天后患者面部出现急性发红和肿胀。
患者进行了抗感染治疗（无详细记录），几天后急性炎症副作用消散，但是红斑结节同时出现在所有注射部位。这些皮下结节逐渐增大，肌肉注射倍他米松无效。两周后，患者被转诊至北京大学深圳医院。
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皮肤 检查 |
皮肤检查显示多个皮下结节，直径1-3厘米，分布于整个面部。结节呈轻微的红色，无痛，触诊时略硬，并被完整的皮肤覆盖 (下图)。 |
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病理 检查 |
病理检查显示真皮有慢性炎症浸润、成纤维细胞、胶原增生及大量异物巨细胞。炎性细胞浸润于真皮血管周围(如下图)。 |
医生处理
1 患者被诊断为透明质酸填充剂所致肉芽肿反应。接下来的5天里，患者每天注射一次透明质酸酶(300 U/mL，0.1mL)和倍他米松(7mg/mL)。在此之后，情况有了明显的改善(见下图)。
2 然而，在第五次注射透明质酸酶后，患者突然出现面部疼痛和肿胀。原来的结节又变红又变大(见下图)。
3 此时患者血常规、总IgE、血沉、C反应蛋白均在正常范围内。医生怀疑患者对透明质酸酶过敏，于是给皮内注射了透明质酸酶。24小时后患者前臂出现3cm红斑。1周后红斑好转，左侧色素沉着超过2cm(见下图)。
4 外周血淋巴细胞亚群检测显示CD8+T细胞和NKT细胞轻度升高，NK细胞比例略有下降(见下图)。
为证实患者免疫应答是否为透明质酸酶特异性，意识分离了患者外周血单个核细胞(PBMCs)，并用透明质酸酶刺激。以透明质酸酶(透明质酸酶)皮肤试验结果阴性的健康献血者外周血单个核细胞(PBMC)作为正常对照。
结果提示患者体内已形成透明质酸酶特异性T细胞，表现为Th1~+或CD8~+T细胞优势免疫应答(如下图)。
患者被诊断为迟发性过敏，对透明质酸酶过敏，医生为她肌肉注射不含透明质酸酶的倍他米松。两周后，结节的肿胀和发红完全消失，留下炎性后色素沉着(见下图)。皮下结节仍可触诊，半年后随访检查可发现较小的结节。
病例总结
对透明质酸酶的过敏是罕见的，在麻醉和眼科文献中只有少数报道的病例。到目前为止，几乎没有关于透明质酸酶相关的皮肤过敏反应的报道。
本例患者前5次注射透明质酸酶，第5次注射后24h出现过敏症状，2周以上消失。患者无感染症状，总IgE水平在正常范围内。皮下组织刺激试验24小时后呈阳性，1周内消退，提示这是一例迟发性过敏，对透明质酸酶过敏。体外透明质酸酶特异性T细胞活化试验进一步证实了这一诊断。
医生推测这种过敏是在反复皮下注射的过程中发生的。提示我们在使用透明质酸酶之前，应进行皮内常规的透明质酸酶皮试，并告知患者可能出现的并发症。
参考文献
1.Wu, L., Liu, X., Jian, X., Wu, X., Xu, N., Dou, X., & Yu, B. (2017). Delayed allergic hypersensitivity to hyaluronidase during the treatment of granulomatous hyaluronic acid reactions. Journal of Cosmetic Dermatology. doi:10.1111/jocd.12461
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