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百例挑一:新辅助化疗后手术治疗浸润性乳腺癌1例

Tags: 新辅助   化疗   手术   治疗   浸润性乳腺癌      作者:范春妮 王树森 更新:2018-12-03

病例详情

一般情况

女,52岁,已婚。 主诉:体检发现右侧乳房肿物1天。

既往史、家族史无殊。

入院检查

血常规、出凝血、肝肾功能未见明显异常,心功能正常。癌胚抗原(CEA):0.7 μg/L(0.5~9.6μg/L),癌抗原(CA)15-3:55.6 U/ml (0.1~31.3 U/ml)。

超声检查+印诊:右乳10点位占位 BI-RADS 5类,右侧腋窝多发异常肿大淋巴结。



乳腺PET-CT检查:



胸部CT:双肺上叶尖后段、左肺下叶背段、前内基底段改变,考虑陈旧性结核的可能性大;左侧腋下肿大淋巴结,最大者直径约1.8 cm。建议进一步检查。

腹部彩超:右肾囊肿。

发射型计算机断层扫描(ECT):未见多发骨转移征象。

超声引导下体穿刺活检:右乳肿物:浸润性癌;ER(-),PR(-),Her-2(-),Ki67 (60%);右腋窝淋巴结:转移性腺癌;右锁骨上窝淋巴结:转移性腺癌。

基因检测

未携带BRCA1/2基因突变。

初步诊断

右乳浸润性癌;右腋下淋巴结转移癌;右锁骨上窝淋巴结转移癌 ;cT2N3M0 Ⅲc期;三阴型;未携带BRCA基因突变。

新辅助治疗+疗效评价
新辅助化疗

化疗方案:TAC(环磷酰胺700 mg,d1,iv;多柔比星脂质体50 mg,d1,ivd,90分钟;白蛋白紫杉醇300 mg,d1,ivd,30分钟)。

疗效观察

超声检查:治疗2周期后,PR;治疗4周期后,PR,治疗6周期后,SD。

乳腺正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查:

2017.12.18(化疗前):原发灶:21.2 mm×15.8 mm;腋窝:20.9 mm×16.2 mm;锁骨上:15.5 mm×9.4 mm。

2018.3.19(治疗4周期后):原发灶:7.5 mm×6.1 mm;腋窝:14.1 mm×10.6 mm;锁骨上:8.3 mm×7.3 mm。

2018.5.7(治疗6周期后):原发灶:7.0 mm×5.1 mm;腋窝:13.5 mm×9.1 mm;锁骨上:5.1 mm×5.0 mm。

新辅助化疗后手术

右侧乳腺癌改良根治术+右侧锁骨上窝淋巴切除术。

术后病理:右乳腺癌根治标本:非特殊型浸润性癌(5 mm×3 mm)部分癌细胞退行性改变,周边散在慢性炎症细胞,符合化疗后改变。乳头、皮肤、基底未见癌。腋窝淋巴结(11/16),最大转移灶10 mm,部分淋巴结内可见纤维化。锁骨上淋巴结未见癌转移(0/4)。

免疫组化

ER(-),PR(-),Her-2(-) 。

病理分期

yp1aN3Mx

专家评语
本病例患者为三阴性乳腺癌,初始分期较晚,同时存在腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结转移(T2N3M0),手术治疗预后较差,因此首先选择新辅助治疗的策略准确。

患者经基因检测证实无BRCA1/2突变,新辅助治疗方案中采用了含白蛋白结合型紫杉醇的TAC方案,并取得了良好的疗效:瘤体缩小,最大疗效达到PR,并在治疗6个周期后接受了手术治疗,术中进行了腋窝和锁骨上淋巴结的清扫。

本病例患者在新辅助治疗后虽然右侧淋巴结仍存在转移灶,但是乳腺病灶回缩明显,且锁骨上淋巴结转为阴性,提示新辅助治疗有效。
后续治疗+疗效评价
后续治疗方案

卡培他滨(8周期);靶向治疗(PARP抑制剂、AR抑制剂、PIK3CA抑制剂);免疫治疗(PD-1/PD-L1抑制剂)。

术后恢复情况

良好。

专家评语

本例患者初始分期晚、手术风险高,采用新辅助治疗后,达到了降期的治疗效果——锁骨上淋巴结转为阴性,肿块缩小,整体而言治疗策略较为成功。但由于患者腋窝淋巴结转移较多,在手术之后不仅要接受放射治疗,同时需要接受卡培他滨强化治疗,这一策略也符合共识推荐。较强的联合化疗可能会导致毒副反应的出现,从而影响患者对化疗的耐受性,因此在化疗过程中要重视毒副反应的处理。

整体看来,该患者在诊断初期进行了非常完善的分期检查,包括影像学检查、穿刺活检,明确分期后确立了新辅助化疗方案并取得了预期效果,在未达到完全缓解的情况下,又进行了后续的强化治疗,充分体现了主诊医生对疾病的完善掌握,通过治疗前后的充分评估,制定合理的治疗策略,延长了患者的整体生存时间。

对于锁骨上淋巴结转移的乳腺癌患者常规治疗通常疗效较差,治愈率很难超过30%,对这种高复发风险的患者,进行必要的治疗策略整体规划并加之后续的强化干预,能够有效提高其治疗效果。

来源:中国医学论坛报
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