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OCC 2020:黄浙勇:新冠肺炎的心血管视角

Tags: 新冠肺炎   OCC 2020   黄浙勇      作者:门诊新视野 更新:2020-06-02

2020年5月28日,第十四届东方心脏病学会议在线上正式拉开帷幕。会上,复旦大学附属中山医院黄浙勇教授结合自身在武汉的抗疫经验,从心血管医生的角度阐述了新冠肺炎与心血管相关的三大问题,为线上同道解析两者之间的种种关联。

新冠肺炎的概况

截至目前为止,全球新冠肺炎累计病例超过450万,死亡人数超过35万,死亡率6%左右。为什么新冠肺炎这么可怕?究其原因,主要有以下三点:传染性强;无特效药;自限性,但结果难以预测。新冠肺炎病理生理过程可以归纳为病毒引起肺部炎症,进而引起缺氧,因此新冠肺炎的治疗可以从抗病毒、抗炎症以及缺氧治疗入手(图1),但目前来看治疗效果仍有待改进。


图1. 新冠肺炎的治疗靶点


问题1:新冠肺炎是否会影响心脏?

COVID-19与川崎病

有文献报道,部分确诊新冠肺炎的儿童合并有川崎病,临床出现发烧、皮疹、淋巴结肿大等症状,猜测新冠肺炎可能会诱发川崎病。但今年在中国、日本川崎病高发的地区,没有观察到川崎病发病率升高的现象。因此,新冠肺炎和川崎病可能是巧合发生,两者关联不大。

COVID-19与瓣膜损害

黄浙勇教授对新冠患者行床旁超声检查发现,没有患者出现明确的急性瓣膜反流情况。因此,他认为新冠肺炎病毒不会造成患者急性的瓣膜损害。

COVID-19与心肌损害

ACE2不仅在心血管系统中发挥了重要作用,也是新冠病毒进入细胞的受体。一旦新冠病毒与ACE2结合后会导致ACE2表达下调,使Ang-2增加,引起脏器损害;从临床的角度,部分患者可能出现心肌损伤,在低氧基础上会突然出现低血压和血流动力学不稳定,甚至多脏器功能衰竭、死亡,这与爆发性心肌炎“爆发”现象相符。

为了探究上述问题,黄浙勇教授进行了一项研究,纳入244例重症和危重症的新冠肺炎患者。研究结果发现,其中27例(11%)患者出现肌钙蛋白升高,但大部分患者属于心肌微损伤,cTnl<0.2ng/ml;进一步分析发现,心肌损伤与病情严重程度密切相关,患者病情越危重,肌钙蛋白浓度越高(图2)。因此,肌钙蛋白升高可以作为患者预后的预测指标。


图2. 研究数据显示新冠患者cTnl浓度与病情程度密切相关


问题2:新冠合并高血压患者服用ACEIs/ARBs是否会加重新冠肺炎?

ACEIs/ARBs作为高血压患者的常规治疗药物,对于合并感染新冠肺炎的高血压患者是否该停用此药物?从机制上来看,ACEIs/ARBs的作用机理相当复杂。一方面,ACE2是新冠肺炎病毒的受体,ACEIs/ARBs的使用可导致代偿性的ACE2表达升高,加重新冠肺炎的严重程度,增加感染的风险;另一方面,ACEIs/ARBs可将RAS平衡转移到ACE2/Ang1~7/MASR轴,缓解组织损伤(图3)。该问题也引起了ESC的高度重视,并提出没有充分理由停用ACEIs/ARBs,但目前仍缺乏直接的临床证据。


图3. ACEIs/ARBs作用机制


针对上述问题,黄浙勇教授团队对武汉大学人民医院的50例确诊新冠肺炎的高血压患者进行了临床研究,分为RAS阻滞剂组和非RAS阻滞剂组,并分别给与ACEIs/ARBs和CCB、β受体阻滞剂进行治疗。研究结果表明,两组患者的病情严重程度、病程长度、死亡率没有明显差异(图4);因此,在新冠肺炎合并高血压患者中使用ACEIs/ARBs或许是安全的。


图4. 针对50例新冠合并高血压患者研究的主要结果


问题3:新冠肺炎合并DVT/PE心血管疾病如何鉴别诊断?

新冠肺炎合并基础心脏病的患者预后较差,感染新冠肺炎患者可能诱发和加重心脏疾病,如房颤、心衰的急性发作、冠心病不稳定化等。新冠肺炎、肺栓塞以及心衰都有气促胸闷的临床症状,新冠肺炎合并心血管疾病的患者该如何鉴别诊断,是临床实践中的一个重要问题。

心衰患者可以通过心电图、心超、BNP进行诊断鉴别,难度较大的是肺栓塞的鉴别诊断。一项纳入超过200例的新冠肺炎患者研究数据显示,近3/4的新冠肺炎患者D-二聚体升高。为此,黄浙勇教授结合一例病例向大家阐述了这一问题。患者59岁(图5),D-二聚体9.43mg/L,Well’s评分7分,Geneva评分7分;对患者行肺动脉CT和下肢动脉血管超声,结果排除了肺栓塞和下肢动脉血栓,说明D-二聚体升高是COVID的炎症指标,并不是栓塞指标。


图5. 患者CT和超声检查结果


总 结

COVID-19是肺部疾病,心肌微损伤只是辅助性损害,可作为预后预测指标。在新冠肺炎中,ACEIs/ARBs不加重病情和感染风险,反而有可能改善病情。DVT/PE的临床诊断应重视Well’s/Geneva评分,不能依赖D-二聚体的指标。

来源:《门诊》杂志
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