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经验积累:早期肺癌选择消融一定要慎重!又一例失败的消融案例

Tags: 肺结节   消融      作者:叶建明 更新:2024-11-30

前言:现在来问诊或门诊的肺结节患者中,有很大的比例会咨询可不可以不手术而选择消融?我们在公众号文章中其实也多次阐述过这个问题,我的想法是:1、看指南推荐;2、看共识意见;3、看经验积累。优先程度依次递减。由于不管卫健委2022年版的指南还是2024年版的中华医学会肺癌诊疗指南,对于不适合手术的早期肺癌都是推荐立体定向放疗,而没有推荐消融。在不同的的专家共识中,对消融或SBRT的推荐我在对比比较它们的适应证后总结过其实就是两个:一是患者坚决拒绝手术的;二是不能耐受手术的。第三个方面,我们从临床经验来看,也有许多安全消融后复发或效果并不好的。所以目前许多医生对消融的推荐是亚厘米结节,最好的磨玻璃密度的,说这样的效果好。但我想的问题是:这类结节本身随访都很安全,甚至有许多随访5年,甚至10来看都几乎没有什么进展或非常缓慢进展的,这类结节予以消融,随访3年或5年说没有复发,难道是真的能说明治疗的有效性吗?不治疗都不进展呢!所以我反复强调:1、消融是很好的局部治疗手段,但目前理论下只能作为手术的有益补充,能手术的仍首选是手术治疗,尤其是位于外周部位,能单孔楔形切除的病灶;2、过度推广消融会导致很严重的过度治疗,因为创伤小恢复快,容易被患者接受,但其中有许多或许只是无效治疗;3、消融最大的弱点有两个:一是消融后肿瘤有没有完全灭活无法评估;二是疤痕区域肿瘤有没有复发无法评估(更早发现复发)。今天分享的这个病例,又是一位位于外周本可考虑微创外科切除的,却选择了消融,结果4年后的今天,肿瘤复发了!

病史信息:

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我梳理一下:1、2018年发现肺结节(大概是纯磨或混合磨玻璃密度);2、随访了两年到2020年病灶有所进展,大小是1.4厘米,后于2020年9月份做了射频消融;3、2024年9月初原消融区病灶较前增大;4、消炎治疗后于2024年10月底复查,消融区病灶较9月初又有进展;5、再查PET提示消融区考虑肿瘤复发。

影像展示与分析:

2020年或消融前的影像没有提供,但有报告:

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按描述是混合密度结节,大小1.4厘米,说明基本上含贴壁亚型,是早期肺癌,如果能手术切除,效果非常好的。

再看2024年3月影像:

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左肺尖疤痕组织的表现,有囊腔样改变,前侧壁厚但缺乏膨胀性,毛刺细长是炎性毛刺的样子。

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病灶壁厚无膨胀性,毛刺细长。

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病灶囊腔样,后壁薄,毛刺细长。

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病灶仍像疤痕,毛刺细长,形态不规则。

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边缘区也是疤痕组织的样子。

再看2024年9月的影像:

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整体病灶区域显得较前面大。

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囊腔壁整体较前厚。

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膨胀性仍不显著,边缘毛刺也仍细长,但囊壁都更厚。

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内壁欠平整,总体较3月份有进展。

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病灶看着不太舒服,囊壁增厚。

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边缘区整体密度也较半年前增高。

最后看2024年11月的影像:

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范围更大,空腔也扩大,囊壁增厚,内壁出现软组织影。

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红色箭头示软组织影明显,囊壁整体上也较前增厚,毛刺仍较长。

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此层显示向囊内突起的结节状软组织影表面明显不平,有膨胀性。

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边缘些的区域样子。

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显得杂乱,且较前有增大。

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上图层面范围大,较散。

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纵隔窗见结节是软组织密度,而且欠均匀。

PET-CT检查结果:

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PET示左上消融术后:左上空洞型病灶伴实性部分代谢增高,结合既往CT,不除外肿瘤复发,建议穿刺活检。

其实到这里已经基本考虑是肿瘤复发了!

我的回复:

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感悟:

患者77岁,4年前才73岁,本身是混合磨玻璃结节,长径1.4厘米,当时即便不处理,是否仍能到4年后的今天也还是没有转移,仍生活的好好的?很可能虽会再进展,但仍并没有致命或转移。由于没有当时的影像,到底实性占比如何无法评估。但我们能怀疑相应的治疗是不是无效治疗。我们来看有关消融或SBRT治疗在相关指南或共识中的描述与地位:

2022年版国家卫健委指南:

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早期肺癌首选外科治疗,对于有严重的内科合并症,高龄,拒绝手术的患者可采用立体定向放疗。

中华医学会2024年版肺癌诊疗指南:

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不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌的放疗治疗,首选SBRT。

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根治性外科手术切除是早期非小细胞肺癌的推荐首选局部治疗方式。高危患者身体功能状况可能无法耐受根治性手术切除时,应首先由包括外科医生在内的多学科团队进行讨论,决定其他局部治疗方式,如SBRT、冷冻和射频消融。

相关专家共识:

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所以不管从哪个角度来讲,能手术的都是首选手术。不能手术或拒绝手术的再考虑SBRT,或消融。但这里的关键问题是:如何界定不能耐受手术?像今天分享的这位结友,2020年时73岁,是高龄吗?是不能耐受手术吗?如果是,那么72岁呢?70岁呢?或者68岁呢?以什么来界定。另一个问题是:传统开胸大切口肺叶切除加淋巴结清扫如果不能耐受,现在常见的磨玻璃结节,单孔、外周、楔形就能完整切除的是否仍是不能耐受?这是医生的理念问题以及导向问题!如果以事实为依据、以患者利益为中心,充分权衡利弊,考虑手术可能的并发症发生率与风险,以及消融可能导致的不利之处,相互比较权衡,我想才会有正确的选择。如果导向有偏差,选择就有偏倚,或许看似创伤最小的消融并不是有利于患者整体利益的。

来源:叶建明说结节
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