由心肌缺血进展到心肌梗死的心电图改变
01【病史摘要】
男性,68岁,心前区发作性压榨性疼痛1周,加重12小时,不能缓解。既往无明显心脏病病史,吸烟30余年。血清心肌坏死标记物(TNI)4.15 ng/ml(报告时间:当日15时50分)。
02【初步印象】
冠心病心肌缺血。
03【心电图改变】
图A:Ⅰ、aVL、V2~V6导联ST段水平型或下斜型下移不超过0.05 mV。
图B:与图A相比,Ⅰ、aVL导联ST段上升至基线,V2~V6导联ST段轻度抬高0.05~0.15 mV。
图C:V3~V6导联ST段明显抬高约0.3 mV。
04【心电图诊断】
图A:① 窦性心律;② ST段下移,提示心肌缺血。
图B:① 窦性心律;② ST段轻度抬高(伪性改善),提示心肌损伤。
图C:窦性心律,QRS波群增宽、ST段明显抬高,结合TnI 4.15 ng/ml考虑为超急性前侧壁心肌梗死。
05【心电图解析及临床分析】
以上是患者因心前区间断性压榨性疼痛1周,加重半天不能自行缓解,来医院就诊5个小时内记录的三份心电图。三份图让我们看到患者由心肌缺血→心肌损伤→心肌梗死在心电图上的典型改变。
图A可见ST段水平型或下斜型下移,结合患者症状即提示心肌缺血;在图B中ST段由图A的下移转呈轻度抬高(尽管抬高的幅度不大),提示已由心肌缺血发展至心肌损伤;图C出现了QRS波群增宽及ST段明显抬高,显现出超急性心肌梗死心电图特征。
需要警惕的是,图B心电图改变轻微,仅可见部分导联ST段轻度抬高,若就图论图,则易误判为大致正常心电图。但结合患者症状并与之前的心电图对比,该ST段的回升应考虑是心肌缺血进一步加重导致心肌损伤的表现。这种改变在心电学上被称为“伪性改善”。
随即,心内科为患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI),造影显示左前降支中段狭窄70%,回旋支近端完全闭塞。
06【处理建议】
针对急性冠脉综合征(ACS)患者的一般处理原则是:
1. 绝对卧床,监测心电、血压及血氧饱和度,吸氧,记录24小时出入量。
2. 急查肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸肌酶同工酶(CK-MB)等心肌坏死标志物,动态观察心电图变化。
3. 立即给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300~600 mg口服,皮下注射低分子量肝素。
4. 若胸痛明显,可给予吗啡5~10 mg皮下注射,并给予硝酸甘油5 mg静脉滴注。
5. 再灌注心肌。有冠脉介入条件者直接PCI,否则立即行溶栓治疗。
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