糖尿病合并慢性肾脏病患者特殊合并用药，6问6答！

糖尿病已成为一个严重的全球公共卫生问题，2019 年全球糖尿病患病率约为 9.3%，预计 2045 年将增加至 10.9%。 然而，持续的高血糖水平会导致全身血管损伤，影响心脏、 眼睛、肾脏和神经，并导致各种并发症。

慢性肾脏病（CKD）是糖尿病严重的病发症，超过 40% 的糖尿病患者可能会发展为 CKD，其中，≥ 65岁的 T2DM 患者的 CKD 患病率高达 58.7%，且分期更晚。糖尿病合并 CKD 患者应采用综合治疗策略，以降低心血管疾病的风险和肾脏疾病进展为主要治疗目标，并严格控制心血管危险因素，有效缓解蛋白尿、避免使用肾毒性药物和调整药物剂量，以延缓 CKD 进展。

然而，糖尿病合并 CKD 患者也有一些特殊合并用药，本文整理了2022年《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识》核心问题，一并分享给大家。

01 ACEI 联合 ARB 在 DKD 人群中，是否增加高钾血症和 AKI 的风险？

【推荐意见】（1）建议临床首选 ACEI 或 ARB 单药治疗，逐渐加量至最大剂量后，再加用 / 换用其他药物以达到 所需治疗目标，不推荐联用。（1a，A）

ACEI 类药物通过抑制血管紧张素转化酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用，而 ARB 类药物通过阻断血管紧张素Ⅱ1 型受体而发挥降压作用。 与 ARB 类药物相比，ACEI 类药物易发生干咳、血管性水肿等不良反应，而ARB 类药物则较少发生此类不良反应。

ARB类药物的品种繁多，常以沙坦命名，目前沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦，这7种沙坦类药物均可安全有效的降压。

（2）两药联用可通过双重阻断肾素 - 血管紧张 素 - 醛固酮系统（RAAS）来减少 DKD 的蛋白尿， 但临床获益仅限于降低蛋白尿，对 GFR 的益处尚不明确。同时存在一定高钾血症和 AKI 的风险。 （1a，A）　

02 糖尿病伴肾功能不全患者，在 ACEI/ARB 基础上添加使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）是否增 加高钾血症发生风险？

【推荐意见】 （1）建议中低剂量的新型 MRA 与 ACEI/ARB 联 用，可减少糖尿病伴肾功能不全患者的蛋白尿，较 少引起高钾血症。（1a，C）

（2） 糖尿病伴肾功能不全患者，MRA 联 用 ACEI/ARB 时，使用噻嗪类或袢利尿剂，可降低高钾 血症风险。（1a，C）

（3）糖尿病伴肾功能不全患者，存在高血钾风险时，要进行血钾管理，推荐 ACEI/ARB 联用 Finerenone，同时可常规血钾监测。（1a，C）

03 糖尿病合并 CKD 患者，出现高钾血症时如何选用钾结合剂进行降血钾治疗？

【推荐意见】 （1）糖尿病合并 CKD 患者高钾血症，可以选用 钾结合物进行降钾治疗。（1a，A）

（2）聚苯乙烯磺酸盐（PS）类钾结合物治疗糖 尿病合并 CKD 患者高钾血症，特别是在联合噻嗪类 利尿剂使用时，推荐使用聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。 （1a，A）

（3）急性高钾血症患者中（血钾 <6 mmol/L 时）， 环硅酸锆钠（SZC）是可选药物。（1a，A）

（4）Patiromer 能降低 T2DM 合并 CKD 高血钾患 者的血清钾，且不受胰岛素使用的影响。（1b，C）

（5）联用 ACEI/ARB 时，有条件时可推荐使用 Patiromer 中、低剂量降血钾治疗。（1b，C）

04 糖尿病合并 CKD 患者，使用阿司匹林对出血风险的影响？

【推荐意见】 （1）糖尿病合并 CKD 患者建议谨慎使用阿司匹林。（1a，A）

（2）阿司匹林对糖尿病伴 CKD 患者心血管疾病的一级预防，获益是否大于出血风险，尚无明确的 结论。（1a，A）

（3）不推荐非老年糖尿病患者常规使用阿司匹 林进行心血管事件一级预防。（1a，A）

（4）针对老年糖尿病患者心血管疾病的预防， 建议从小剂量阿司匹林开始使用，并做好个体化评 估。（1a，A）

05 T2DM 合并 CKD 患者，二甲双胍联用 SGLT2i， 是否影响肾功能？

【推荐意见】 （1）二甲双胍联用 SGLT2i 对肾脏存在获益。（1b，B）

（2）轻至中度 CKD〔eGFR 30~60 ml·min-1·（1.73 m2 ）-1〕的 T2DM 患者，推荐使用 二甲双胍和 SGLT2i 双重治疗，以减少肾脏不良结局 发生率。（1b，B）

（3）eGFR 30~90 ml·min-1·（1.73 m2 ）-1 并 伴白蛋白尿的 T2DM 患者，推荐使用二甲双胍和 SGLT2i 双重治疗，以减轻肾功能丧失、预防终末期 肾脏病、降低肾病死亡率。（1b，B）

06 糖尿病合并 CKD 患者，出现高钾血症时如何选用钾结合剂进行降血钾治疗？

【推荐意见】 （1）糖尿病合并 CKD 患者高钾血症，可以选用 钾结合物进行降钾治疗。（1a，A）

（2）聚苯乙烯磺酸盐（PS）类钾结合物治疗糖 尿病合并 CKD 患者高钾血症，特别是在联合噻嗪类 利尿剂使用时，推荐使用聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。 （1a，A）

（3）急性高钾血症患者中（血钾 <6 mmol/L 时）， 环硅酸锆钠（SZC）是可选药物。（1a，A）

（4）Patiromer 能降低 T2DM 合并 CKD 高血钾患 者的血清钾，且不受胰岛素使用的影响。（1b，C）

（5）联用 ACEI/ARB 时，有条件时可推荐使用 Patiromer 中、低剂量降血钾治疗。（1b，C）

参考资料

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识[J].中国全科医学,2022,25(23):2819-2835.