标准化到个体化——从谈判药品初审目录看肠外营养药物的发展趋势

一、“全合一”是趋势，“多腔袋”是主流

“全合一”是将机体所需的宏营养素（葡萄糖、氨基酸和脂肪乳）、微营养素（维生素和微量元素）按一定比例和顺序混合在一个包装袋内输注的肠外营养实施方式。这种方式可充分混合各种营养成分，使之达到合理配比，更加符合生理需求，有利于机体的合成代谢。同时，该方式有效避免了单独输注某一类营养素造成的不良反应，如高血糖、高胰岛素血症、高甘油三酯血症等^[1]。

图1 全合一输注的早期模型（左）和应用优势

“全合一”肠外营养目前已获得国内外指南一致推荐，实现“全合一”主要依靠两种方法，包括医师处方后在静脉药物配制中心完成的“院内配制”和工业化生产的“多腔袋”，两种方法适合不同的患者临床应用^[2]。

图2 “院内配制”和工业化生产的“多腔袋”

对比来看，工业化多腔袋临床使用更加便利，适合病情稳定特别是仅需短期（<7 d）肠外营养的患者。与院内配制相比，工业化多腔袋可减少感染并发症，节省人力成本，有较好的卫生经济学效益^[3]。纳入120例患者的前瞻多中心随机对照研究结果，多腔袋组术后总治疗费用低于院内配制组^[4]。欧洲主要国家（如法国、比利时和瑞典）多腔袋的使用量超过其肠外营养处方量的80%，是实施肠外营养的主流选择^[5]。

图3 欧洲主要国家（如法国、比利时和瑞典）多腔袋的使用比例

二、配方/规格的更新，方能实现“个体化”

20世纪60年代，瑞典Wretlind教授成功研制出以大豆油、蛋黄卵磷脂为基础的脂肪乳剂，结束了数十年来以高渗葡萄糖为非蛋白质能量的静脉营养的应用，开创了肠外营养新纪元。而后，在第一代大豆油脂肪乳基础上，新型脂肪乳剂的研发飞速发展。与大豆油长链脂肪乳剂相比，中/长链脂肪乳可改善脂代谢、减轻对免疫功能和肝功能的影响；橄榄油脂肪乳剂可减轻脂质过氧化，富含ω-3的鱼油脂肪乳剂可调控机体炎症反应。

尽管不同类型的脂肪乳相继上市，但在国内，工业化多腔袋中脂肪乳更新落后于单瓶脂肪乳，患者工业化三腔袋选择有限，与国外多腔袋成为市场主流选择截然相反。可喜的是，8月18日，国家医保局正式公布初步通过医保谈判形式审查的药品及相关信息^[6]，无论是多腔袋的产品配方，还是产品规格，都迎来了较大的更新，国内单瓶脂肪乳剂占据市场主流的局面有望得到改善。

表1 通过医保谈判初审的部分多腔袋类别及特点

值得关注的是，在肠外营养领域，静脉用多种维生素也迎来重大产品更新，“注射用多种维生素（13）”同样位列医保谈判初审目录中，该产品无论是维生素配方，还是各种维生素的添加剂量，均与美国食品药品监督管理局（FDA）推荐保持一致。通过工艺优化，将13种维生素集于一瓶，打破“脂溶”与“水溶”的配伍限制，减少配伍差错，提高临床用药安全。

在临床实践中，结合患者整体情况，针对性地开展“个体化”用药正成为患者的基本需求。在肠外营养领域，随着产品配方、规格的不断更新，正由过去的“标准化”向如今的“个体化”蓬勃发展。期待近几年不断涌现的新产品能最终能纳入国家医保目录，让诸如重症、肿瘤、老年、烧伤等患者的“个体化”肠外营养用药更加可及。

[1]中华医学会肠外肠内营养学分会.中华外科杂志， 2022, 60(4) : 321-328.

[2]中华医学会肠外肠内营养学分会.中华医学杂志,2023,103(13):946-974.

[3]Yu J, Wu G, Tang Y, et al. Nutr Clin Pract, 2017, 32(4): 545‐551.

[4] 詹文华， 蒋朱明, 唐云,等. 中华医学杂志, 2007, 87(25): 1729‐1733.

[5]Maisonneuve N, Raguso CA, Paoloni‐Giacobino A, et al.Nutrition, 2004,20(6):528‐535.  

[6]国家医疗保障局官方网站 www.nhsa.gov.cn