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实战演练:糖尿病胃轻瘫的诊断与治疗!

Tags: 糖尿病   恶心呕吐   糖尿病性胃轻瘫      更新:2020-07-27

糖尿病胃轻瘫是指与糖尿病相关、无机械性梗阻存在的胃动力障碍和排空延迟,临床主要表现为餐后上腹饱胀、纳差、恶心、呕吐和体重减轻等症状。30%~50%的糖尿病患者伴有胃轻瘫,不仅严重影响患者的生活质量,还会引起血糖波动和控制不良,促进糖尿病慢性并发症的发生和发展。其发病机制与糖尿病自主神经、微血管病变、高血糖及代谢紊乱等密切相关。

病例简介

患者,女,62岁,因“多饮、多尿7年,餐后上腹饱胀、恶心、呕吐2个月”来院就诊。患者于7年前出现多饮、多尿,空腹血糖:11.3mmol/L,诊断为“2型糖尿病”,口服格列吡嗪片、二甲双胍片治疗,于2个月前出现餐后上腹饱胀、恶心、呕吐、纳差,口服甲氧氯普胺治疗无效。近2个月体重下降3Kg。查体:T:36.5℃,P:83次/分,R:18次/分,BP:110/70mmHg。身高:159cm,体重:44Kg。神志清,巩膜无黄染,心肺听诊无异常。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音:3次/分。空腹血糖:9.2mmol/L,餐后2小时血糖:13.6mmol/L,糖化血红蛋白:10.8%。尿糖++,尿蛋白-,酮体-。血常规、肝功能、肾功能、血脂、电解质正常,乙型肝炎五项及丙型肝炎抗体检查均阴性。上消化道X线钡餐:胃排空迟缓,胃内有大量潴留液。腹部彩超:肝、脾、胆、胰、肾、子宫、卵巢未见异常。心电图:正常。

诊 断

糖尿病胃轻瘫的诊断标准:①糖尿病病史;②具有2种或2种以上消化不良症状(餐后上腹饱胀、纳差、恶心、呕吐)并持续15天以上;③排除糖尿病酮症酸中毒;④B超、纤维胃镜或上消化道X线钡餐检查排除胃炎、消化性溃疡、肿瘤等上消化道器质性病变和机械性梗阻;⑤上消化道X线钡餐检查显示胃运动功能异常。

该患者符合以上诊断标准,故糖尿病胃轻瘫的诊断成立。

治 疗

饮食治疗

少食多餐;避免高脂肪饮食;低膳食纤维饮食;避免夜间吃零食;避免咖啡、酒精、烟草和应激;避免嚼口香糖(因其可以增加空气吞入);延长就餐时间(每餐30分钟);避免行走中吃东西;饭后不要立即躺下;坐位吃掉所有的食物和饮料;饭后站立1小时。

本例患者给予上述饮食治疗。

控制血糖

因高血糖可抑制胃排空,故应首先有效控制血糖,使血糖达标,避免和缓解胃轻瘫的发生与发展。胰高血糖素样肽-1类似物如利拉鲁肽能影响胃排空,因此不宜用这类药物。糖尿病胃轻瘫患者适合胰岛素强化治疗,特别适宜用胰岛素泵,其次为三餐前或三餐后注射速效胰岛素类似物,睡前注射长效胰岛素类似物。由于胃轻瘫患者的胃排空被延迟,导致食物消化吸收减慢,如果按照通常的用法注射胰岛素,则会导致血糖曲线和药物作用曲线不能吻合,不仅会造成餐后低血糖的发生,还可能引起餐后3小时血糖升高。因此,应将注射胰岛素与进餐的间隔时间适当延长,以使胰岛素的作用高峰与血糖浓度高峰同步,使血糖得到良好的控制。

本例患者应用两种口服降糖药联合治疗血糖不达标(糖化血红蛋白>7%),应及早启用胰岛素治疗,可选用三餐后注射门冬胰岛素注射液,睡前注射甘精胰岛素注射液。监测血糖,根据血糖水平调整胰岛素用法用量。

促胃肠动力药

促胃肠动力药可用来缓解症状、改善胃排空,可选择其中一种。

甲氧氯普胺:甲氧氯普胺是外周及中枢多巴胺抑制剂,可增加胃窦收缩频率及振幅,松弛幽门括约肌,协调胃、十二指肠收缩,加速胃排空。用法用量:甲氧氯普胺片10毫克,一日3次,餐前30分钟口服,连续用药4周。不良反应:主要是嗜睡、抑郁、焦虑及锥体外系反应,也可增加泌乳素释放,导致育龄妇女闭经及溢乳。这些不良反应是可逆的且与剂量相关。禁忌证:胃肠梗阻、穿孔、出血、帕金森病及癫痫者禁用。

多潘立酮:多潘立酮是外周多巴胺受体阻滞剂,可增强胃蠕动,促进胃排空,改善胃窦、幽门、十二指肠运动的协调作用。胃轻瘫患者使用甲氧氯普胺无效时,改用多潘立酮仍有效。用法用量:多潘立酮片10毫克,一日3次,餐前30分钟口服,连续用药4周。不良反应:可能出现口干、头晕、皮疹、腹泻等,也有报道增加泌乳素释放。副作用与剂量相关,减量或停药后消失。禁忌证:催乳素瘤、嗜铬细胞瘤、乳癌、机械性消化道梗阻、消化道出血、穿孔、中重度肝功能不全患者禁用。

莫沙必利:莫沙必利是选择性5-羟色胺 4(5-HT4)受体激动剂,可有效促进乙酰胆碱释放,进而改善胃肠症状,同时不会对胃酸的分泌造成影响。枸橼酸莫沙必利片5毫克,一日3次,餐前30分钟口服,连续用药4周。不良反应:偶见腹泻、腹痛、口干、皮疹及倦怠、头晕。

阿奇霉素:阿奇霉素是临床常用的一种大环内酯类药,具有激动促胃动素受体的作用,能加强胃肠蠕动和加快胃肠道排空。用法用量:阿奇霉素肠溶片0.25克,一日1次,口服,连续用药4周。不良反应:可出现腹痛、腹泻、上腹部不适、恶心、呕吐等胃肠道反应。禁忌证:以前使用阿奇霉素后有胆汁淤积性黄疸/肝功能不全病史的患者禁用。

本例患者给予枸橼酸莫沙必利片5毫克,一日3次,餐前30分钟口服。

营养神经药物

甲钴铵:甲钴胺促进神经组织内核酸与蛋白质合成,促进轴索结构蛋白的输送正常化及轴索的再生,促进髓鞘的形成,促进自主神经的修复。用法用量:甲钴铵片0.5毫克,一日3次,口服,4周为1疗程。不良反应:偶有皮疹发生,出现后请停止用药。

本例患者给予甲钴铵片0.5毫克,一日3次,口服。

醛糖还原酶抑制剂

依帕司他:依帕司他是一种可逆性的醛糖还原酶非竞争性抑制剂,对醛糖还原酶具有选择性抑制作用。临床研究表明,依帕司他能抑制糖尿病外周神经病变患者红细胞中山梨醇的积累,能改善患者的自觉症状和神经功能障碍。用法用量:依帕司他胶囊50mg,一日3次,饭前口服,4周为1疗程。不良反应:偶见红斑、水疱、皮疹、瘙痒。禁忌证:哺乳期妇女避免使用。

本例患者给予依帕司他胶囊50mg,一日3次,饭前口服。

转归与随访

7天后患者上述症状缓解,进食恢复正常。空腹血糖:6.9 mmol/L,餐后2小时血糖:9.2mmol/L。继续应用莫沙必利联合甲钴铵3周,长期应用胰岛素控制血糖。1个月后随访,空腹血糖:6.3mmol/L,餐后2小时血糖:8.6mmol/L。体重增加2Kg。

作者: 葛金华 来源:医学之声
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