NEJM：Evinacumab 治疗难治性高胆固醇血症

    终身暴露于升高的低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平会增加动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。 在美国，约有7％的成年人被诊断出患有严重的高胆固醇血症，定义为未经治疗的LDL胆固醇水平为190 mg / dl（4.91 mmol / l）或更高。 在一项研究中，家族性高胆固醇血症突变在1386名严重高胆固醇血症患者中占1.7％。 在一项涉及1,100万成人的荟萃分析中，严重高胆固醇血症患者中家族性高胆固醇血症的全球患病率为7.2％。

    杂合子家族性高胆固醇血症是常染色体显性遗传疾病，通常是由LDL受体基因突变引起的。肝脏中LDL胆固醇从循环中的清除率降低或缺乏，从而导致血浆LDL胆固醇水平升高。 杂合性家族性高胆固醇血症的患病率约为0.32％，这表明在313人中就有1个人受到影响。 在上述荟萃分析中，杂合性家族性高胆固醇血症的人群患动脉粥样硬化性心血管疾病、早期动脉粥样硬化性心血管疾病和严重高胆固醇血症的概率是普通人群的10倍，20倍和23倍。西班牙SAFEHEART注册表中来自1493名杂合性家族性高胆固醇血症患者的数据显示，在平均随访时间3.9年中，有22.1％患上动脉粥样硬化性心血管疾病，10.3％的人群发生心血管事件。与LDL胆固醇水平低于130mg/dl（3.36 mmol/L）且无家族性高胆固醇血症突变的人群相比，LDL胆固醇水平不低于190mg/dL但无突变基因的人群的患病风险是低水平无突变人群的6倍；而LDL胆固醇水平不低于190mg/dL且发生突变的患者中，这一数据则是22.3倍。这反映了终身暴露于升高的LDL胆固醇水平的有害影响。不但如此，家族性高胆固醇血症的基因突变还会导致早发性心肌梗塞（≤55岁）的几率增加。

    血管生成素样3（ANGPTL3）通过抑制脂蛋白脂酶和内皮脂酶在脂质代谢的调节中发挥重要作用。 具有ANGPTL3功能丧失型变体的患者具有降血脂表型，其LDL胆固醇，甘油三酸酯和高密度脂蛋白（HDL）胆固醇水平大大降低。不仅如此，ANGPTL3功能丧失型变异患者的冠状动脉疾病风险比普通人群低41％。 有分析表明，抗ANGPTL3的完全人类单克隆抗体Evinacumab可有效降低LDL胆固醇水平，其机制独立于LDL受体。在对纯合子家族性高胆固醇血症（ELIPSE HoFH）的患者进行的Evinacumab的3期试验中，共有65例纯合子家族性高胆固醇血症的患者接受Evinacumab治疗，在第24周时的LDL胆固醇水平较基线降低了47.1％，而那些接受安慰剂的患者则增加了1.9％。

    为此实验人员进行了一项双盲，安慰剂对照的2期试验，他们招募了患有或不患有杂合型家族性高胆固醇血症的难治性高胆固醇血症的患者，其筛查条件为LDL胆固醇水平为不低于70mg/dL伴有动脉粥样硬化，或不低于100mg/dL但不伴动脉粥样硬化。患者被随机分配接受皮下或静脉注射Evinacumab或安慰剂。 主要终点是与安慰剂相比，在第16周时evinacumab组LDL胆固醇水平相对于基线的变化百分比。

    共有272例患者被随机分为以下几组：皮下注射Evincumab，每周450mg（40例），每周300mg（43例）或每2周300 mg（39例）或安慰剂（41例）; 或静脉注射Evincumab，剂量为每4周每公斤体重15毫克（39名患者）或每4周每公斤体重5mg（36名患者）或安慰剂（34名患者）。在第16周，皮下注射的三组与安慰剂组相比，LDL胆固醇水平的基线之间的最小二乘均值差异分别为-56.0，-52.9和-38.5个百分点（所有比较的P <0.001）。静脉注射的两组与安慰剂组之间的差异分别为-50.5个百分点（P <0.001）和-24.2个百分点。 在整个试验期间，治疗期间严重不良事件的发生率在3％至16％之间。

    结果表明，在难治性高胆固醇血症患者中，使用Evincumab可显著降低LDL胆固醇水平，最大剂量下可降低50％以上。

原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2031049?query=featured_home