【病例报告】牙源性颈深部间隙感染继发颈内动脉颅外段感染性假性动脉瘤一例

颈深部间隙感染(deep neck infections, DNI)是一组累及颈部筋膜和由其构成的深部间隙的感染化脓性疾病｡在成人DNI中,牙源性感染是最常见的病因｡尽管近年来抗生素的广泛应用使得DNI的患病率明显下降,但仍有约20%的DNI患者发生严重的感染并发症,如坏死性筋膜炎､下行性纵隔炎､上气道梗阻､感染性休克､颈动脉侵蚀等｡尤其在免疫力低下的群体中,DNI有可能会快速恶化且更容易出现并发症｡颈内动脉颅外段(extracranial internal carotid artery,EICA)感染性假性动脉瘤形成是DNI的一个罕见并发症｡一项回顾性研究分析结果表明,在其纳入的277例需进行手术治疗的DNI患者中,有61例(22. 0%)出现DNI相关并发症,但其中并无继发颈动脉感染性假性动脉瘤者｡尽管罕见,但由于其具有感染持续存在､瘤体突然破裂和发生致命性出血的高度风险,EICA感染性假性动脉瘤的治疗在现代医学中仍是一大挑战｡现报道1 例继发于牙源性DNI的快速进展的EICA感染性假性动脉瘤的病例,结合文献,探讨疾病进展的风险因素和治疗策略,以提高临床医师对该病的警惕并进行及早干预｡

男,50岁,主因“右侧肢体力弱20 d,发热伴左侧颈部肿痛2 d”于2020年5月28日就诊于河北省人民医院神经内科｡患者于入院前 20 d无明显诱因出现右侧肢体无力伴言语不利,于当地医院诊断“急性脑梗死､2型糖尿病”,经抗血小板聚集及控制血糖等治疗后,右侧肢体力弱好转｡期间,患者出现左侧下颌磨牙疼痛,静脉输注头孢曲松钠(2. 5 g /次,1 次/ d)7 d 后缓解,之后患者自行间断口服“头孢类”抗生素(具体不详),牙痛时有反复,且血糖控制不佳｡此次入院前 2 d,患者无明显诱因出现发热,伴左侧颈部隆起一约2 cm × 3 cm 大小包块,局部皮肤红肿伴明显疼痛,患者体温最高至38. 5 ℃,无寒战及咳嗽,于外院查血白细胞计数35. 3 × 109 / L [正常范围:(3. 5 ~ 9. 5)× 109 / L],中性粒细胞计数32. 3 × 109 / L [正常范围:(1. 8 ~ 6.3)× 109 / L];颈部增强CT 扫描:左侧颈动脉窦区可见动脉瘤样突起(约21 mm ×24 mm × 20 mm),周围环以低密度影及多发积气,伴同侧颈部及咽旁间隙感染征象(图1a ~ 1c),考虑左侧 EICA 感染性假性动脉瘤形成｡外院给予静脉输注哌拉西林钠/他唑巴坦钠(4. 5 g /次,1 次/ 8 h),1 d 后,颈部疼痛稍缓解,热退,至我院就诊｡既往高血压病史10 年,血压最高180 / 110 mmHg,未规律服用降压药;既往未曾监测血糖;左侧下颌磨牙慢性根尖周炎病史3 年(具体不详,未规范治疗)｡

入院体格检查:体温35. 8 ℃,心率98 次/ min,呼吸20 次/ min,血压153 / 90 mmHg,心肺腹未见明显异常,左侧颈动脉走行区可触及一搏动性肿物,轻压痛,局部皮肤红肿,皮温高｡口腔科检查:左侧舌腭弓见黏膜隆起,左侧下颌牙龈稍红肿,扁桃体无红肿｡神经内科体格检查:意识清楚,不完全运动性失语,高级皮质功能正常,脑神经体格检查未见明显异常,左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力Ⅳ级,四肢肌张力正常,深浅感觉及共济运动检查未见异常,双侧病理征阴性,脑膜刺激征阴性｡外周血白细胞计数24. 3 × 109 / L,中性粒细胞计数22. 3 × 10 9 / L,淋巴细胞0. 9 × 10 9 / L [正常范围:(1. 1 ~ 3. 2)× 10 9 / L];空腹血糖11. 96 mmol / L(正常范围:3. 90 ~ 6. 10 mmol / L),C 反应蛋白 132. 3 mg / L (正常范围:0 ~ 6. 0 mg / L),红细胞沉降率55 mm / 1 h (正常范围:0 ~15 mm / 1 h),降钙素原检测0 . 457 μg / L(正常范围:<0.060 μg/ L),糖化血红蛋白 9. 7%(正常范围:4. 0% ~6. 0%),肝肾功能､凝血､人类免疫缺陷病毒､梅毒等检查均未见异常｡颈部血管彩色多普勒超声:左侧颈动脉球部后方液性暗区呈动脉频谱,周围结构紊乱,环绕气体样回声,左侧颈总动脉(CCA)斑块形成伴狭窄(狭窄率50% ~ 69%),右侧 CCA､右侧颈动脉球部斑块形成(狭窄率< 50%)｡头颈联合CT 血管成像(CTA)示:左侧颈内动脉(ICA)起始段假性动脉瘤(19 mm × 24 mm × 20 mm)可能,动脉瘤壁内见少量气体密度影伴边缘强化,左侧咽旁间隙､左侧咽部肿胀(图1d,1e);颅内大动脉多发狭窄(图1f)｡心脏彩色多普勒超声检查及胸部 CT 未见明显异常｡入院后即给予患者静脉输注美罗培南(1. 0 g /次,1 次/ 8 h)抗感染等治疗｡请耳鼻喉科及血管外科会诊,诊断:咽旁间隙感染;左侧 EICA 感染性假性动脉瘤｡由于动脉瘤周围存在弥漫性炎性反应,会诊建议继续目前抗生素治疗,在抗感染治疗有效前提下尽快行左侧 EICA 血管重建术｡此外,头颈CTA 阅片发现左侧下颌第一磨牙牙槽骨质存在明显吸收性破坏(图1g),结合患者左侧下颌磨牙慢性根尖周炎病史及近期牙痛,考虑患者入院前存在左侧下颌第一磨牙慢性根尖周炎的急性发作,由于患者无法耐受根管治疗,且抗感染后牙痛减轻,继续现有抗感染治疗｡

经抗感染､控制血糖等综合治疗,患者左颈部肿痛有所缓解,血糖控制可,血白细胞计数降至8. 1 × 109 / L,血液经需氧和厌氧菌培养均未见细菌生长｡住院第7 天,患者转入血管外科,拟行假性动脉瘤切除+自体大隐静脉移植血管重建术｡但术前患者颈部包块突然膨大伴明显疼痛,急复查颈动脉CTA 可见左侧 ICA 走行区假性动脉瘤(31 mm × 35 mm ×30 mm),较前明显增大,远端无明显流出道,考虑假性动脉瘤再出血(图1h,1i),急行左侧颈动脉探查术｡术中可见左ICA 外后壁自分叉处开始瘤样扩张,大小3 cm × 5 cm,周围附着血凝块及黑色脓苔,瘤腔内可见暗红色血栓及脓液,左侧 ICA 远端无回血,考虑闭塞,不适于进行血管重建术,遂切除左侧感染的CCA及分叉处,并结扎缝合同侧 CCA､ICA和颈外动脉(ECA)残端｡术后患者处于昏迷状态并于次日出现脑疝征象,复查头部 CT 示:左侧额颞顶岛叶大面积脑梗死(图1j),患者家属放弃治疗自动出院,随访知患者于出院3 d后死亡｡术中抽取瘤腔内脓液及瘤壁组织行细菌培养,结果为对美罗培南等多种抗生素敏感的肺炎克雷伯杆菌｡瘤壁组织病理检查显示动脉壁局部破裂,中膜分离,可见大量炎性细胞浸润伴炎性坏死物(图2a ~ 2c)｡

在本病例中,综合患者临床症状､体格检查､颈部和颈动脉影像学检查､脓液和瘤壁组织细菌培养以及瘤壁组织病理,诊断左侧咽旁间隙感染继发左侧 EICA 感染性假性动脉瘤破裂｡研究表明,牙源性感染,包括龋齿､根尖周炎､牙周疾病等是成年人DNI 最常见的感染来源,其中下颌牙源性感染,尤其是下颌磨牙的感染更容易蔓延到颈深部间隙｡本患者既往有慢性下颌磨牙根尖周炎病史,影像学检查发现其左侧下颌第一磨牙周围的牙槽骨有明显的吸收性破坏,结合近期左下颌牙痛病史,考虑存在左侧下颌第一磨牙慢性根尖周炎的急性发作｡基于能够排除其他部位的感染,我们推断患者的左侧咽旁间隙感染来源于同侧下颌第一磨牙的根尖周炎｡值得思考的是,患者的原发根尖周炎并不严重,但最终却导致EICA 感染性假性动脉瘤的形成,其疾病进展过程中的风险因素需要深入的探讨｡

目前研究认为,老龄和合并系统性疾病是发生DNI 最重要的风险因素,而糖尿病为最常见的相关系统性疾病｡与无糖尿病的DNI 患者相比,合并糖尿病的DNI 患者有着更高的并发症发生率和病死率,这可能与糖尿病能够抑制机体免疫功能,以及糖尿病患者更容易发生牙源性感染有关此外,糖尿病患者较非糖尿病患者更容易感染肺炎克雷伯杆菌｡肺炎克雷伯杆菌除了具有高度的抗生素耐药性和强侵袭性外,其感染与动脉瘤的破裂相关｡本病例中,患者除糖尿病外无其他系统性疾病,抗人类免疫缺陷病毒抗体和梅毒螺旋体抗体均阴性,但其血糖控制不佳,因此糖尿病导致的免疫功能受损可能在患者感染的快速进展中起着重要作用｡另外值得注意的是,该患者动脉瘤壁组织及瘤腔内脓液的细菌培养结果为敏感肺炎克雷伯杆菌,考虑糖尿病导致的机体免疫抑制可能是患者虽经积极抗生素治疗但肺炎克雷伯杆菌感染仍持续存在的一个重要因素｡因此,临床医师不应低估糖尿病在牙源性感染(即使原发感染并不严重)进展为DNI过程中的感染催化作用,应积极控制血糖｡

在本患者的DNI发生及发展过程中,缺血性卒中是另一个不容忽视的风险因素｡首先,卒中的发生有可能造成较差的口腔卫生状况,促发牙源性感染;更重要的是,卒中后,受损的脑组织释放促炎性因子和趋化因子,在引发炎性级联反应的同时,抑制外周免疫系统功能,导致机体对机会性感染或非院内感染的易感性增加｡细胞介导的免疫抑制,包括辅助性T淋巴细胞(Th)从Th1表型向Th2表型转变､血液和脾脏淋巴细胞减少以及单核细胞失活被发现参与了卒中后的外周免疫抑制｡Park等认为,外周血淋巴细胞减少是卒中后免疫抑制的一个主要特征｡本例患者入院时外周血淋巴细胞计数明显降低,这可能反映了外周免疫系统功能的抑制｡本例患者牙源性感染的早期阶段未进行相关的检查和规范治疗,亦未随访观察｡

除了上述风险因素外,颈部 CT扫描所提供的解剖学信息及特殊征象也需要引起临床医师的重视｡本患者颈部 CT扫描显示为左侧咽旁间隙感染｡因咽旁间隙内容纳有颈动脉､颈内静脉､交感神经干以及第Ⅸ对至第Ⅻ对脑神经等,故该间隙感染容易累及上述重要结构而出现相应并发症｡并且,相比非牙源性感染,牙源性感染更容易波及咽旁间隙,因此医师需要注意患者的咽旁间隙感染是否继发于牙源性感染,这将有助于治疗方案的选择｡此外,该患者颈部 CT 所示瘤壁内气体形成这一影像学征象是罕见的｡大多数情况下,感染灶内气体的形成通常表明存在厌氧菌感染,然而,本例患者瘤壁组织和脓液中分离出的病原体是肺炎克雷伯杆菌｡近年来,肺炎克雷伯杆菌感染导致的脑､肝和腰肌含气脓肿的病例已有报道｡我们推测本患者假性动脉瘤周围的气体形成与肺炎克雷伯杆菌感染密切相关,但是并不能排除厌氧菌感染｡首先,厌氧菌是牙源性感染的常见病原体;其次,该患者接受了覆盖厌氧菌的广谱抗生素治疗,使得厌氧菌的培养更加困难｡我们更需要关注的是,感染灶内气体产生是DNI感染快速进展的标志,预示着严重的并发症､不良的临床过程和病死率的增加,在获得病原体培养结果之前,就应尽早经验性应用强效的､能够覆盖厌氧菌的广谱抗生素｡另有研究表明,较高的气体与脓肿体积比与较差的血糖控制有关,在感染局部伴有气体形成的DNI患者中积极控制血糖控制是必要的｡

在积极的抗生素治疗基础上,尽早的手术治疗对于避免EICA感染性假性动脉瘤发生严重后果至关重要｡目前尚缺乏专家共识或随机对照试验来指导颈动脉感染性假性动脉瘤的手术治疗｡现有手术方式主要包括血管结扎､覆膜支架血管内修复和血管移植重建｡由于颈动脉结扎后大脑半球梗死的发生率较高,且有25% ~ 60%的死亡风险,尤其对Willis环代偿功能不良的患者,上述风险可能更高,因此不提倡颈动脉结扎术｡尽管在一些相对稳定的感染性动脉瘤或假性动脉瘤患者中,使用覆膜支架进行血管内修复联合长期抗菌治疗被证明是成功的,但我们未检索到对伴有周围组织弥漫的､活动性炎性反应的EICA感染性假性动脉瘤的患者采用血管内覆膜支架治疗的相关报道｡因此,血管内覆膜支架在颈动脉感染性假性动脉瘤手术治疗中的有效性和安全性尚未得到很好的证实｡相对而言,血管重建手术在颈动脉感染性假性动脉瘤手术治疗中应用较多｡血管重建手术的旁路材料包括合成材料和自材料｡在假性动脉瘤局部存在活动性感染的患者中,不建议应用合成材料,因其带来的再感染风险可达50%｡自体血管移植材料多采用大隐静脉､颈内静脉,尽管与合成移植物相比,自体移植物再感染的风险较低,但当假性动脉瘤周围存在弥漫性感染时,也不推荐立即进行血管重建,因为这种情况下移植血管发生感染破裂的风险较高,故多建议在有效抗菌治疗基础上,进行自体血管移植重建手术｡在本病例中,考虑到由于患者右侧 ICA的床突段和右侧大脑中动脉的M1 段严重狭窄,Willis环代偿不良,相对颈动脉结扎而言,假性动脉瘤切除+自体大隐静脉移植血管重建是较好的选择｡我们试图通过积极的术前抗生素治疗尽可能地控制局部感染,以增加手术成功的机会,但假性动脉瘤最终发生了再出血｡左侧颈动脉探查术中发现假性动脉瘤周围存在弥漫性感染,左侧 ICA因远端腔内血栓形成已经闭塞,不适合进行原计划的假性动脉瘤切除+自体大隐静脉移植血管重建术,遂切除假性动脉瘤,随后结扎了左侧 CCA和同侧的ICA､ECA,但也因此导致患者出现左侧大脑半球大面积梗死｡

本病例展示了牙源性感染的蔓延风险和致命并发症,值得我们反思和总结经验教训｡首先,手术方法上我们是否还有更好的选择?Baranoski等曾采用自体股浅动脉移植成功修复了1例伴有广泛周围软组织感染的颈总动脉感染性假性动脉瘤｡研究发现,与自体静脉移植相比,自体股浅动脉移植的抗感染能力更强｡如果给予本病例患者在相对更早的时期采用自体股浅动脉进行血管重建,或者在术中发现左侧 ICA远端血栓闭塞后,先给予取栓开通血管,保证血供,继以应用自体股浅动脉进行血管重建,或许会有更好的结局｡本院目前尚无此类手术经验,需要进一步学习和探索｡其次,有关ICA颅外段感染性假性动脉瘤手术时间和术式的选择迄今仍然是一个很大的挑战,因此对原发感染的早期识别和规范治疗有着重要意义｡临床医师应高度警惕牙源性感染在免疫力低下患者群体中的感染播散风险,需要尽早､规范的治疗,并密切随访,力争避免进展为DNI而导致灾难性结局｡