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导语：全球大流行恐在所难免，新冠病毒排毒长达37天。
中国疫情防控形势持续积极向好发展，据国家卫健委最新（3月10日）数据显示，中国大陆周一新增确诊病例19例，新增死亡病例17例（全部来自湖北），另外两例均为境外输入病例。确诊病例持续新低，已第三天除武汉以外没有新增本土病例。武汉新增确诊病例则首次降至20例以下，湖北除武汉外已连续5日无新增确诊病例。国家卫生健康委新闻发言人、宣传司副司长米锋称，各地正按要求抓好分区分级精准防控，逐步推动复产复工复学，恢复生产生活秩序。3月7日，福建泉州一酒店发生坍塌事故，中国应急管理部副部长尚勇10日在北京表示，据初步了解，福建省泉州市欣佳酒店楼体倒塌事故是一起安全生产责任事故，该酒店违法建设，多次违规改建。目前，已经救出61人，其中20人死亡、41人受伤，仍有10人被困，救援工作仍在紧张进行。据了解该处为新冠肺炎集中隔离点。全球疫情相比中国显然不乐观，全球市场持续担心新冠疫情对世界经济造成经久不息的打击，这一恐慌在星期一更加扩大，油市沦陷， 石油价格下跌了20%以上，这是1991年波斯湾战争以来的最大跌幅。全球股市崩盘，美国股市开盘重挫7％，触动历史上第二次熔断机制，全球股指大幅跳水。世卫组织总干事谭德塞称2019冠状病毒全球大流行威胁已经变得非常真实。谭德塞表示全球大流行威胁已经变得非常真实，WHO推特世界卫生组织总干事谭德塞在日内瓦当地时间3月9日表示，上周末在100个国家发现了10万例新冠肺炎报告病例，如此多的人和国家如此迅速地受到影响，令人担忧。这种病毒在这么多国家立足传播的情况表明，大流行的威胁已经变得非常真实。但他强调，这也将是历史上第一次可以控制的大流行。他继续呼吁所有国家尽早采取积极行动，保护本国人民，拯救生命。全球疫情地图，截至3月9日，WHO,Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation report-49据世卫组织最新新冠肺炎疾病简报称，截至欧洲中部时间3月9日上午10时，中国境外共104个国家/领地/地区确诊新冠肺炎28674例（新增3949例），死亡共计686例（新增202例），新增3个国家（孟加拉国、阿尔巴尼亚、巴拉圭）发现首例确诊病例。全球各地区流行病曲线，截至3月9日，WHO，Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation report-49谭德塞表示，在病例最多的四个国家中，中国正在使疫情得到控制，目前韩国报告的新病例有所减少。这两个国家都证明了使这种病毒传播的趋势得到扭转永远不会太晚。游戏规则是:绝不放弃。他说，令人感到鼓舞的是，意大利正在采取积极措施控制疫情，希望这些措施在未来几天能够被证明行之有效。世界其他地区的传播速度正在加快，特别是欧洲地区增长迅速。病毒目前已经扩散到超过100个国家，确诊病例超过11万，韩国是中国以外感染病例最多的国家，其次是意大利和伊朗。美国之音称，世卫组织上述表态暗示该组织可能很快宣布新冠病毒全球大流行。世卫组织紧急事件规划执行主任Mike Ryan说：“当达到100个国家，10万个病病例时，是时候退一步想想，两周前是30个国家。”
而美国CNN主持人John则称目前已经满足大流行定义，CNN将称新冠疫情为大流行。根据世界卫生组织的定义，全球性大流行病是一种“在世界范围内，广泛地人传人的新疾病”。
美国乔治城大学全球卫生法教授劳伦斯·戈斯丁表示，通常情况下，当疫情在某个特定国家或特定地区变得相当普遍时，它会变成一种流行病（Epidemic）；而随着其在世界许多地方、许多大陆广泛传播时，就变成了全球性大流行病（Pandemic）。世界卫生组织上一次宣布全球性大流行病（Pandemic）是在2009年甲型H1N1流感暴发，由时任世卫组织总干事陈冯富珍宣布的。不过，谭德塞表示，全球近11万例病例中，有93%来自四个国家，只有少数国家“有持续社区传播的迹象”，世界领导人仍然应该积极采取措施应对。![]()
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来源：WHO,Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation report-49不过从世界卫生组织疫情简报中可以看到不少国家传播类型是社区感染(local transmission)的病例情况，这里可能有社区传播(community transmission)的情况也有些可能还没有达到社区传播的情况，社区传播为确诊病例无法找到传染源；本地感染个案数已远超过境外移入感染个案数；已经出现持续性的传播链；有广泛发生的群聚感染事件。
Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study，https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30566-3
3月9日，北京协和医学院、中日友好医院、武汉金银潭医院、清华大学医学院等机构联合在《柳叶刀》在线最新发表了题为“Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study”（武汉市成年新冠肺炎住院患者的临床转归趋势和危险因素：一项回顾性队列研究）的研究文章，这是由中日友好医院曹彬团队领衔完成的。该研究首次阐述了患者在住院过程中临床特点的转归变化趋势、危险因素及重症、危重症患者，从发病到病毒转阴的时间等三个主要关于新冠肺炎的临床问题。入组病例入院患者的人口统计学，临床，实验室和影像学概况
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这项研究涵盖了191例患者（武汉金银潭医院135例，武汉肺科医院56例），其中137例出院，54例死亡。91例（48％）患者具有合并症，其中以高血压最为常见（58例 [30％]），其次是糖尿病（36例 [19％]）和冠心病（15例 [8％]）。入组的病例中多变量回归显示与年龄较大相关的院内死亡率增加，每年增加风险OR（Odds ratio）比值比为1.1，95％CI 1.03-1.17，p = 0.0043，更高的顺序性器官衰竭评估（SOFA）评分（5.65，2.61–12.23; p <0·0001），D-二聚体（D-dimer）大于1μg/ L（18.42，2.64–128.55; p = 0.0033 ）。表2：临床治疗与临床结局
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入院时最常见的症状是发烧和咳嗽，其次是痰液的产生和疲劳（表1）。淋巴细胞减少症发生在77位（40％）患者中。181例（95％）患者接受了抗生素治疗，41例（21％）患者接受了抗病毒治疗（洛匹那韦/利托那韦，表2）。从疾病发作（即入院前）到出院的中位时间为22天（IQR 18.0–25.0），而死亡的中位时间为18.5天（15.0–22.0；表2）。需要用侵入性机械通气（IMV）治疗的患者32例，其中31例（97％）死亡。从发病到有创机械通气的中位时间为14.5天（12.0–19.0）。三名患者使用了体外膜氧合(ECMO)，但均无一幸免。败血症是最常见的并发症，其次是呼吸衰竭，ARDS，心力衰竭和败血性休克（见表2）。死亡者的呼吸衰竭，败血症和继发感染等并发症发生率也比幸存者高。一半的死亡病例经历了继发性感染，呼吸机相关性肺炎发生在需要侵入性机械通气的32例患者中的10例（31％）中。非幸存者的并发症发生频率高于幸存者（表2）。图1.新冠肺炎住院患者的主要症状、结局和发病后病毒排毒持续时间的临床过程，https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30566-3
研究发现，幸存者和非幸存者从疾病发作到呼吸困难的中位时间相似，幸存者的呼吸困难中位持续时间为13.0天。在幸存者中，发烧的中位时间为12.0天，咳嗽持续了19.0天（图1）。62名（45％）幸存者在出院时仍咳嗽，而39名（72％）非幸存者在死亡时仍咳嗽。所有患者发病后脓毒症发生的中位数为9.0天，其次是ARDS（12.0天），急性心脏损伤（15 .0天），急性肾脏损伤（15.0天）和继发感染（17.0天)。在当前的研究中，我们发现一半以上的患者患有脓毒症。研究首次发现，在患者入院时未检测到细菌病原体感染的情况下，患者已经出现了脓毒症（sepsis）。本研究表明，在以后的新冠肺炎发病机制研究中，基础医学研究者应把研究重点放在病毒感染引起的病毒性脓毒症的发病机制上。研究发现在幸存者中,病毒排毒中位数持续时间长达20天（IQR 17.0-24.0），并仍然发现一些预后不良的病人有的直到死亡当日，病毒检测仍旧是阳性。在幸存者中观察到的最长的病毒排毒持续时间为37天。文章认为，这对于患者隔离决策和抗病毒治疗时间的指导均具有重要意义。在严重的流感病毒感染中，延长的病毒脱落与致命的后果相关，而延迟的抗病毒治疗是延长病毒检测时间的独立危险因素病毒的复制和病毒的排毒时间与患者的预后直接相关，并且要想改变患者预后，必须采取及时有效的抗病毒治疗措施。院内死亡相关危险因素，https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30566-3研究发现，对于年龄较大、d-二聚体水平大于1μg/ L、入院时SOFA评分较高与院内死亡几率呈高相关。此前有研究报道高龄问题是SARS和MERS死亡率的重要独立预测因子。目前的研究证实，新冠肺炎患者随着年龄增加与死亡相关。先前对接种过SARS-CoV的猕猴的研究表明，年龄较大的猕猴对病毒感染的宿主先天反应强于未成年人。除了这几个独立危险因素外，在重症新冠肺炎患者中，还有一些临床特点也预示着病人的预后是不好的，诸如淋巴细胞减低、IL-6过度升高以及铁蛋白过度升高。（A）d-二聚体变化，（B）淋巴细胞，（C）IL-6，（D）血清铁蛋白，（E）高敏感性心肌旋转蛋白I和（F）乳酸脱氢酶https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30566-3通过对（A）d-二聚体，（B）淋巴细胞，（C）IL-6，（D）血清铁蛋白，（E）高敏感性心肌旋转蛋白I和（F）乳酸脱氢酶等生物标志物检测发现d-二聚体，IL-6和高敏感性心肌旋转蛋白I在发病后第4天外，存活的和非存活的差异在所有检测时间点均有显著差异。此外，在重度患者中，淋巴细胞计数降低，IL-6水平升高（炎症和慢性疾病的生物标志物）以及高敏感性心肌旋转蛋白I浓度升高（心肌梗塞的标志物）更为常见。文章指出该研究存在局限。首先，由于回顾性研究设计，并非所有实验室检查均在所有患者中都做过，包括乳酸脱氢酶，IL-6和血清铁蛋白。因此，他们的角色可能是在预测院内死亡时被低估了。第二，患者有时在疾病晚期转移到这两个医院（武汉金银潭医院、武汉肺科医院）。缺乏有效的抗病毒药，对标准支持疗法的依从性不足，以及大剂量皮质类固醇激素的使用可能导致某些患者的临床结局较差。第三，估计的病毒排毒持续时间受标本采集的频率、缺乏定量病毒RNA检测、相对较低咽拭子RNA检测的阳性率影响。第四，从开始至今，仍在医院的患者被排除在外，研究中的病死率并不能反映新冠肺炎死亡率，由于本研究队列是一个重症、危重症病人的高度选择性队列研究组患者病死率为28%。Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China，DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5值得注意的是，在1月25日曹彬团队就在《柳叶刀》上发表了关于新冠肺炎第一篇对早期41例临床特征总结的研究（Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China）。主要阐述分析了2019年12月16日至2020年1月2日首批确诊的41例感染者。文章指出了这种肺炎是一种新型冠状病毒引起的，详细描述了新冠肺炎患者共同临床特点，包括症状、体征、主要的实验室检查、影像学特点等及病人细胞因子的变化。Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China，DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5他们还发现，最早的病例于 12 月 1 日发病，与海鲜市场没有联系，并且第一个病人和后来的病例之间没有发现流行病学上的联系，甚至12月10日出现的三例病患中，也有2例没有华南海鲜市场暴露史。论文作者表示虽然41例感染者绝大部分去过华南海鲜市场（66%，27例），但感染的最初来源目前仍然不明。这与此前当地官方模糊通报信息有较大不同，引发国内外哗然，有批评指出，华南海鲜批发市场“并不是病毒唯一源头”这种重要的疫情信息，应该早些明确地知晓公众，特别是医务人员（超过3000医务感染），而不是直到这篇论文发表后（12月1日发病，1月24日发表，1月23日武汉封城）才被公众所知晓，这已是近两个月之后，显然武汉已然失去“机会之窗”。