记得实习时，带教老师曾对我说过这样一句话，门诊有三大杀手：心梗，脑梗，病毒性心肌炎！
其中，病毒性心肌炎最为隐匿，因为患者很多都是身强力壮的年轻人，我们很容易忽略，而猝死型的心肌炎在输液时最容易出事！
案例一
患儿，男，14岁，感冒后心悸，胸闷气短，头晕8个月，入院后
诊断为病毒性心肌炎，曾先后在几家医院住院治疗，
心衰未能控制，并发多脏器功能衰竭死于1997年11月22日。这个患儿的病情就是因为早期病情隐匿，没有得到及时治疗，才造成如此严重的后果。
案例二
患者，女，33岁，已婚，务农。
2012年6月12日因“鼻塞、咳嗽三天”于某门诊医生拟以上呼吸道
感染、支气管炎，给予“头孢唑啉，病毒唑，氨溴索”静脉滴注三天（患者拒绝检查），症状未见好转，病程中患者仍坚持白天农活、晚上工厂夜班，第五天晚18：00（离上次输液32个小时）感“胸闷、气喘、中上腹痛”急来就诊。
【既往史】 否认胸痛及咯血。
【体格检查】T36.8，P114 R22 BP105/60 神志清楚、精神萎靡、皮肤黝黑、贫血貌，口唇苍白，两肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音，HR114，无期前收缩。剑突下无压痛，无反跳痛。肢体无浮肿。当时医生考虑心肌炎、
消化道出血可能，但腹部症状不明显。
【辅助检查】基层医院急诊无辅助检查，建议转上级医院及时就诊（离三级医院大概20分钟路程）。
【处理】家属坚持按之前输液治疗，医生仍坚持转上级医院并告知病情的严重性。
患者出急诊后，第二天来院闹事要求索赔，告知病人昨晚20：00于上级医院抢救无效死亡。
【死亡
诊断】病毒性心肌炎，心源性休克、心力衰竭，
消化道出血可能。
患方索要10万元，在医院输液大厅烧纸、挂横幅，两天后经当地卫生局、派出所、基层医院领导最后协商给了3万7千元。
除以上两个例子外，笔者也曾亲身经历过两个案例：
案例三
去年春节时，有一患者，男，45岁，夜间兄弟欢聚饮酒过度，回家时又淋了雨，次日来就诊时，面部潮红，神疲乏力，轻微嗜睡，一来便说，饮白酒淋雨，叫我输一瓶醒酒和感冒的水。
我测了一下体温T37.2，宿酒貌，咽部暗红，无咳嗽，呕吐，腹痛，腹泻。我给予双肺心脏听诊，心尖部有杂音。我吃了一惊，这是一个“高危病人”。相对我们乡医来说，是个炸弹。我问“你平时心脏有什么问题没有？”
“没啥问题呀！”
“上楼跑步时有没有觉得辛苦”
“对呀，最近半年爬两三层楼就累的不行”
“来，我给你做一个心电图”
心电图示心肌缺血，偶发性室性早搏。
在我的规劝下，患者去了医院做进一步检查。患者当晚打电话回来跟我说心脏彩超示心界扩大，相当危险，收住院了。像这类病人，我们要是当时给予输液，液体量大的话，会加重心脏负荷，耽误几天后，就容易出大问题。
案例四
男，28岁，一周前有低烧，咽痛，咳嗽，曾在别处就诊打针拿药(具体不详)，症状反复迁延不愈，因工期紧张，一直带病上班，想着没啥大病，又年轻，就一直拖着。
来诊时神疲乏力，全身酸痛，潮热感，咽稍痛，不时咳嗽，少痰，舌红少苔，脉细数。测体温正常，血压98/68，心肺听诊(一)，他要求输葡萄糖和氨基酸，说是身子虚，累着了。
看似没啥大问题，可我心中总是悬着，好说歹说叫他去做了一个心电图，示ST段严重压低，怀疑有心梗，吓我一大跳。
我说我看不了，你这个病情有点重，赶紧去医院。他还是要求输液，就说体虚要补。但这种情况，我明确表示不敢接盘，不久后该患者一脸不爽地走了。
过了一阵子，他来店买药，我问了一下，他说去输了两天液，第二天就出事了，不过总算捡回了一条命。我问是什么病，他说是什么病毒跑到心脏去了，很危险的那种！
听他话好像意思是说医生药下错了，害得他病情加重了。
我说你那病本来就严重了，是你自己不重视，医生肯定不会害你，都希望你好，不会下错药。
病毒性心肌炎六大类型
在基层工作的20多年，我发现这种病以小儿及青壮年发病较多，常先有原发
感染表现，出现如病毒性者常有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、肌肉酸痛等症状。
患者大多在病毒感染1－3周后，出现心肌炎的症状，由于心律失常可致心悸，因排血量降低而感无力，累及心包膜及胸膜时，发生胸闷、胸痛，亦可有类似心绞痛的表现。严重者心功能不全，常见窦性心动过速，与体温不平行，也可有窦性心动过缓及各种心律失常，心界扩大者占1／3－1／2，见于重症心肌炎，因心脏扩大可致二尖瓣或三尖瓣关闭不全，心尖部或胸骨左下缘收缩期杂音，心肌损害严重或心力衰竭者，可闻舒张期奔马律，第一心音减弱，合并心包炎者可闻心包摩擦音。
轻者可完全无症状，重者心力衰竭或猝死，表现悬殊，根据
临床表现可分为六个类型：
① 无症状型：感染后1－4周心电图出现S-T改变，无症状；
② 心律失常型：表现各种类型的心律失常，心室性期前收缩最多见；
③ 心力衰竭型：出现心力衰竭的症状及体征；
⑤ 心脏增大型：心脏扩大，二尖瓣及三尖瓣区收缩期杂音；
⑥ 猝死型：无先兆，突然死亡。
但很多病人并不像我们预期的那样去医院就诊，不严重的慢慢也就好了，这些病人就怪我们小题大作，说我们故意把病情说得很重，好赚一笔。
我相信基层同仁没有一位会故意拖延病情，都巴不得病人早点好起来，什么下的药量轻了，让病慢慢好了，全是无稽之谈。
在基层辅助检查较少，全靠三大件和经验，战战兢兢就怕误诊，哪还会有只想赚钱的心思！
除此之外，病毒性心肌炎在临床表现很不典型，容昜误诊为感冒，早期输液效果不明显，后期很容易发生猝死。
病毒性心肌炎：要高度怀疑的四大临床表现
一、感冒症状伴不发热，畏寒，肢冷(末梢循环不好，心脏已受损)，倦怠，有点像
胃肠型感冒那种，我们可先给予藿香正气胶囊合姜汤同服。
二、感冒期间若有心悸、胸闷、头晕、乏力的症状，那就要高度怀疑了。
三、体温正常或下降，心率却很快。
四、心电图示心动过速，又伴有早搏，那基本上就铁板钉钉了！
我们在临床上引起猝死的多为局灶型心肌炎，症状不明显，输液增加心脏负荷，诱发室颤，停搏，而且多为年轻人，体质平时都不错的，很容易被误以为是我们的责任。
对此，此类病人我们只能导诊到上一级，千万不能接诊，基层很多人管这叫“齐水寒”，意思是不能见水，见水变成“寒证”。要是我们输了液，就是直接进了水，万一出了问题，就说这病不能输液，责任全推我们医生这边。
基层行医，有若针尖起舞，如履薄冰，我们缺乏检测手段，很多病早期很难发现，只能凭经验判断，一旦有所怀疑，一定要谨慎处理，劝其进一歩检查，以求稳妥。
来源：基层医师公社
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