76岁老年男性，突发意识不清伴左侧肢体无力入院。病后20小时头颅CT扫描排除了脑出血。有7年
高血压病史，1年前曾患脑梗死，但否认心脏疾病病史。入院后查体发现体温增高，双肺痰鸣音。左中枢性面瘫和左中枢性肢体瘫痪。脑膜刺激征阴性。入院第3天，病情突然恶化，意识障碍加重，并出现明显的脑膜刺激征。是什么原因导致该患者住院治疗期间病情急转直下？
一、病历摘要
患者男性，76岁，以突发意识不清伴左侧肢体无力20小时于2004年3月30日入院。患者入院前20小时散步后突然意识不清，呼之不应，左侧肢体无力，躺倒在地，不伴抽搐及大小便失禁。当时测量血压180／90mmHg。在送往医院的途中，恶心、呕吐（咖啡色
胃内容物）数次。急诊头颅CT扫描未见新的病灶。病前无
感染征象。既往
高血压病史7年，一年前曾患脑梗死，经治疗恢复良好。
入院时体格检查：T37.9℃，P116次／分，R22次／分，BP175／100mmHg。心脏听诊无异常。双肺可闻及痰鸣音。神经系统检查：嗜睡，混合性失语。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。双眼向右凝视，无眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌不合作。左上肢肌力0级，下肢1级，肌张力增高，腱反射亢进，Babinski征阳性；右上、下肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，Babinski征阴性。颈无抵抗，Kernig征阴性。
入院时主要实验室检查：血常规：白细胞15.4×109／L，多核粒细胞93.4%，红细胞4.76×1012／L，血红蛋白145g／L，血小板230×109／L。血生化检查大致正常。胸部X线片大致正常。
予以20%甘露醇脱水降颅压治疗；降纤酶降纤治疗；川穹嗪活血化瘀治疗；头孢他啶抗感染治疗。入院第3天意识障碍加重，呈浅昏迷，并出现颈项强直、Kernig征阳性等脑膜刺激征。立即行腰椎穿刺脑脊液检查：外观无色浑浊，初压215mmH2O，白细胞1200×106／L，多核粒细胞94%，单核细胞6%，葡萄糖3.1mmol／L（56mg／dl），氯化物124mmol／L，蛋白1.33g／L（133mg／dl）；革兰染色未见细菌，墨汁染色未见隐球菌，抗酸染色未见结核杆菌。考虑脑梗死并发化脓性脑膜脑炎，继续予以头孢他啶抗感染治疗。入院第9天肺部痰鸣音明显增多，呼吸急促（40次／分钟），心率增快（130～140次／分钟），体温38.0℃，连续两次痰培养回报为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），改用亚胺培南与万古霉素联合抗感染治疗。当天夜间，患者意识障碍加深，呈中度昏迷状态，呼吸浅慢（10～12次／分），心率减慢（50次／分），血压下降（80／30mmHg），血气：pH7.416，PaO273mmHg，PaCO242.8mmHg，HCO3－26.9mmol／L，SaO294.9%。此后SPO2持续下降，一度降至60%～70%，加大吸入氧流量无改善，立即行气管插管及机械通气辅助呼吸治疗（呼吸模式Volume SIMV），并加强胸部护理。次日行气管切开术。入院17天后呼吸道感染得以控制，呼吸功能逐渐恢复，呼吸机和气管套管撤除。意识逐渐恢复清醒，遗留神情淡漠。颈抵抗减轻，混合性失语和左侧肢体无力同前。亚胺培南抗感染治疗10天，万古霉素15天。抗感染治疗后连续4次复查腰椎穿刺脑脊液，最后一次除脑脊液压力和蛋白稍高外，其他指标正常（表1）。病后第31天头颅MRI检查显示右侧脑桥、额叶、顶叶、颞叶及基底核内斑片状异常信号，T1WI为低信号，T2WI为高信号；右侧额叶、顶叶、颞叶及基底核病灶伴T1WI略高信号，边缘模糊，局部脑沟变浅。右侧侧脑室受压变小。静脉注射Gd‐DTPA后，病变呈脑回样强化，脑膜间断强化（图1）。巩固治疗1周后，转院继续康复治疗。
表1 腰椎穿刺脑脊液检查
图1 头颅MRI
右侧额、颞叶肿胀，脑沟裂变浅、消失；可见斑片状异常信号，T1WI为低、高混杂信号（a），T2WI为高信号（b），增强后弥漫性显著强化，边缘明显呈脑回样（c）
二、病例特点与分析
（一）病例特点
2﹒主要表现为突发意识不清，左侧肢体无力，伴恶心、呕吐。发病时血压增高。既往高血压病史7年，1年前患脑梗死，否认心脏疾病病史。
3﹒入院后查体发现体温增高，双肺痰鸣音。嗜睡，混合失语，双眼向左侧凝视障碍，左中枢性面瘫和左中枢性肢体瘫痪。脑膜刺激征阴性。入院第3天意识障碍加重，并出现明显的脑膜刺激征。
4﹒入院后主要辅助检查发现外周血白细胞增高，以多核粒细胞占绝对优势，胸部X线片大致正常。入院第3天病情变化后发现脑脊液外观白色浑浊，压力增高，白细胞数增高，并以多核粒细胞为主。按细菌性感染治疗后，呼吸道感染和脑膜脑炎迅速消退。遗留混合失语和左侧中枢性偏瘫。
（二）病例分析
1﹒定位分析
患者混合性失语，双眼向左注视障碍，左侧中枢性面瘫，左侧肢体瘫，定位于右侧（主侧）大脑半球，病变影响到语言中枢、皮质脑干束和皮质脊髓束。意识障碍与大脑半球广泛损害有关。颈抵抗和Kernig征阳性为脑脊膜受累表现。结合影像学检查，病变位于右侧大脑半球和脑膜。
2﹒定性分析
患者老年男性，既往有高血压、脑梗死等脑
血管疾病危险因素，本次呈卒中样起病，病变位于大脑中动脉供血区域，提示急性脑
血管疾病。病后20小时头颅CT扫描未发现高密度病灶，可排除脑出血。意识障碍及神经功能缺损发生突然，考虑脑栓塞引起的脑梗死可能性大，但病史和体格检查均无心脏疾患证据，故不考虑心源性脑栓塞。病程后期头颅MRI检查证实新的脑梗死病灶，同时发现缺血部位伴有渗血，故
临床第一
诊断为脑梗死。患者入院时发热，两肺痰鸣音，外周血白细胞增高，胸部X片大致正常，故
临床第二诊断为急性呼吸道感染。入院第3天脑实质损害加重，表现为意识障碍更加明显，并出现脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性细菌感染特征，提示继发化脓性脑膜脑炎。经针对革兰阴性杆菌和阳性球菌的抗菌药物联合治疗，取得良好疗效，肺部炎症和脑膜脑炎迅速消退。头颅MRI显示的右侧半球脑回样强化病灶，很难确定为脑梗死还是脑膜脑炎，或二者兼而有之。
三、文献复习
脑卒中最常见的严重并发症是系统性感染（systemic infection），如肺部感染、泌尿道感染、
消化道感染、皮肤黏膜感染、菌血症或败血症等。据文献报告系统性感染成为脑卒中后第1周死亡的重要原因。然而，脑卒中并发中枢神经系统感染的病例十分少见，其主要见于两种情况。第一种，患有先天性心脏病、风湿性心脏病或心肌病等心脏疾患，同时伴发细菌性心内膜炎，细菌性栓子脱落，随血流进入颅内。细菌性栓子既可栓塞动脉，引起脑梗死；又可不断繁殖导致颅内感染；即脑卒中与颅内感染几乎同时发生。第二种，脑卒中并发严重的系统性感染，致病菌可进入
血液循环引起菌血症，继而可经血流进入颅内，引起颅内感染，也就是说脑卒中、系统性感染、颅内感染相继发生。前一种情况较为多见，见于
儿童和青壮年患者。后一种情况较为罕见，见于老年患者。由于后一种情况不存在感染性栓子脱落的基础疾病，以及脑卒中和继发性系统性感染表现常常掩盖颅内感染征象，故很容易被忽略而延误治疗。
1995年Chen报告一例56岁女性患者，既往高血压病史10年，突发头痛、右侧肢体无力，头颅CT显示左侧豆状核高密度病灶，临床诊断脑出血。入院当天T36.8℃，血压160／100mmHg，嗜睡，运动性失语，右侧肢体瘫痪，右侧Babinski征阳性。入院第4天，体温增高（38.0℃）伴寒战，血培养为肺炎克雷伯杆菌，立即予以阿米卡星和头孢噻吩抗感染治疗，2周后病情改善，停用抗菌药物。但很快出现前额部疼痛、高热（39.0℃）、颈抵抗；腰椎穿刺脑脊液压力250mmH2O，白细胞数3100×106／L，中性粒细胞97%，葡萄糖0.2mmol／L，蛋白6.11g／L，革兰染色和细菌培养阴性；复查（病后5周）头颅CT显示左侧豆状核区高密度影明显消退，但占位效应仍然存在，增强后病灶周围环形强化。X线胸片未见异常，尿液检查未见异常，血培养致病菌阴性。有人提出脑脓肿可能，但亦有人认为是血肿吸收期改变。经青霉素（每日2400万单位）和氯霉素（每日4g）抗感染治疗4周，头痛、发热明显好转。停用抗菌药物2天，体温再度上升（39.0℃），意识障碍加重，表现为昏睡，复查头颅CT（病后9周）显示左侧豆状核区低密度灶伴有环形薄壁强化。立即行立体定向穿刺引流术，引流脓液培养出肺炎克雷伯杆菌，与先前血培养结果一致，并对头孢氨噻敏感。此后头孢氨噻治疗8周，病情明显改善。
1995年Chen报告一例70岁男性患者，突发左侧肢体无力，头颅CT扫描（病后24小时后）显示右侧大脑中动脉供血区大面积低密度病灶，临床诊断脑梗死。入院后发生吸入性肺炎，经气管切开和抗菌药物治疗2周后病情稳定，体温36.3℃，血压150／90mmHg，心率90次／分，呼吸18次／分，浅昏迷，左侧肢体偏瘫，Babinski征阳性，颈部无抵抗。血糖偏高（8.2mmol／L），心脏超声心动图和X线胸片无异常发现。发病第5周出现恶心、呕吐，双侧瞳孔不等大，右侧6mm＞左侧3mm；CT扫描显示梗死区密度极低，可见2个薄壁环形强化影，中线移位明显。因怀疑脑脓肿并发脑疝，立即行CT立体定向穿刺引流术，引出脓液40ml，术后曾予青霉素（每日2400万单位）、头孢曲松（每日2.0g）和甲硝唑（每日2.0g）联合抗感染治疗。治疗期间多次脑脊液需氧菌、厌氧菌、真菌和结核杆菌培养阴性。术后1个月死亡。
2002年Beloosesky报告一例68岁男性患者，突发右侧肢体无力、失语，头颅CT（病后数小时）仅显示右侧基底核区陈旧性腔隙性脑梗死，临床诊为左大脑中动脉闭塞。既往长期高血压病、
糖尿病、缺血性心脏病以及嗜酒史。经数周治疗，语言和运动功能很大程度地改善，能站立和协助下步行。2个月后并发严重泌尿道感染。感染后2天神经功能障碍突然恶化，表现为失语、右侧肢体无力，不能坐起。当时怀疑左侧大脑半球再次脑梗死，但未进行影像学复查。此后患者持续高热，意识不清，心、肺、腹检查和眼底检查正常，留置导尿管尿液浑浊。尿液和
血液培养为变形杆菌。头颅CT显示左侧颞、顶叶大片低密度病灶伴周边水肿。腰椎穿刺脑脊液检查发现白细胞增高（250×106／L）、多核粒细胞增高（52%）、蛋白1.91g／L、葡萄糖2.7mmol／L（血糖15.7mmol／L）；脑脊液培养、尿液培养、血液培养的致病菌一致（变形杆菌），并对亚胺培南和庆大霉素敏感。予以抗感染治疗2周，复查头颅CT扫描显示病灶周边环形强化。临床确诊为脑脓肿，转至神经外科行脑脓肿切除术，术中引流脓液培养与脑脊液培养结果一致（变形杆菌）。术后数天，病情开始改善，但一周后心搏骤停。
上述报告的3例典型病例具有以下共同特点：①均为中老年患者；②具有高血压病史、
糖尿病史或嗜酒史等脑血管疾病危险因素；③卒中样起病，有明确的神经系统定位体征，头颅CT扫描证实为脑出血或脑梗死；④并发系统性感染证据确凿，如菌血症、下呼吸道感染、泌尿道感染。经抗感染治疗，病情一度稳定或改善，但数天至数周后原受损神经功能突然恶化，并出现头痛、脑膜刺激征、颅内压增高、脑脊液炎性改变等颅内感染征象；⑤头颅CT扫描发现原病灶区域密度变低，伴环形强化和占位效应；⑥系统感染病原体与颅内感染（脑脊液、脓肿引流液）病原体一致。
经文献检索，类似上述非菌栓栓塞性卒中并发颅内感染的文献共8篇，均为个案报道，其中国外7篇，台湾1篇，国内尚无相关文献。8篇文献共9例患者中，6例为脑梗死，3例为脑出血。1984年Amonn的报道最早，2002年Beloosesky又有新的报道。
Chen和Beloosesky认为非菌栓栓塞性卒中并发颅内感染的机制是：①脑梗死、脑出血或脑组织挫伤导致血－脑屏障破坏，脑组织抵抗细菌入侵的天然屏障丧失；②梗死灶、出血灶或挫伤脑组织均为细菌播种和繁殖的良好环境；如果系统性感染的致病菌进入血流，很容易入侵病变组织引起脑膜脑炎或脑脓肿。系统性感染是卒中最常见的并发症，使颅内感染风险增加。脑梗死或脑出血患者在并发系统性感染，特别是菌血症的基础上，突然出现意识状态和神经系统局灶体征恶化以及脑膜刺激征时，应高度怀疑脑膜脑炎或脑脓肿之可能，特别是高龄和机体
免疫力低下的患者。
卒中并发颅内感染的确定诊断，以腰椎穿刺脑脊液检查和增强CT（或MRI）扫描为首选，特别是前者对定性诊断具有决定性意义。值得注意的是，脑梗死发病1周或脑出血发病1～8周进行影像学检查时，病灶也可强化。通常脑梗死病灶强化范围小，呈不规则散乱的斑点状或条索状强化，并多分布于脑灰质，与脑脓肿的环形强化明显不同。但脑脓肿的脑膜脑炎期（脓肿壁尚未形成）和化脓期，病灶强化亦可不规则，此时与脑梗死鉴别困难增加。脑血肿的强化可以呈环形，但不如脑脓肿规则、圆滑。
卒中并发颅内感染的治疗应从两方面考虑，一是改善脑血液循环、改善脑细胞代谢和脱水降颅压等针对急性卒中（原发疾病）的治疗；另一是早期、足量、足疗程抗菌药物针对系统性感染和颅内感染（并发症）的治疗。通常导致颅内感染的致病菌与颅外系统性感染的致病菌一致，因此，即便未寻找到颅内感染致病菌的证据，亦可根据痰液、尿液、
粪便、血液等细菌培养结果和药敏实验选择抗菌药物。如果影像学检查发现脑脓肿已经形成，占位效应明显，立体定向穿刺引流术为首选外科治疗手段。
四、危重疑难要点
1﹒本病例与国外文献报道的病例存在许多共同之处，但也有不同点（表2）。这些特点的掌握有利于临床医师对非菌栓栓塞性卒中并发颅内感染做出正确诊断。
表2 本病例与国外典型病例异同点比较
2﹒本例患者因脑梗死病情严重而收入N‐ICU进行监护与治疗，3天后发现病情变化时，并非即刻意识到颅内感染的发生。因此，须加强对非菌栓栓塞性卒中并发颅内感染的了解和认识。本病除临床较为少见外，还有以下原因影响正确判断：①突发神经功能恶化，或一度好转的神经系统症状体征再度出现或加重，易被误认为第二次卒中发生或卒中进展，而忽略了脑脊液检查和影像学复查；②系统性感染征象，如体温增高、周围血象白细胞增多等与颅内感染的全身表现相似，前者容易掩盖后者的存在，而忽略了针对后者证据的查找；③CT或MRI显示的低密度病灶伴强化，如果不是规则环形强化，则很难将梗死病灶或血肿吸收期病灶与脑脓肿形成过程中的化脓性脑炎期病灶区分开来；④病情突然恶化，特别是颅内压增高，使临床医师因顾及脑疝危险而不再行腰椎穿刺等检查；⑤广谱抗菌药物治疗系统性感染时，使颅内感染征象不典型。
3﹒本例患者脑梗死与并发颅内感染的时间间隔3天，与已发表的病例报告相比最为短促，Beloosesky报道的间隔最长，长达2个月。推测非菌栓栓塞性卒中颅内感染的间隔时间与两个因素有关，一是卒中后并发系统感染越早，颅内感染的发生越早，如本例患者脑梗死发病次日出现呼吸道感染征象，第3天便发生了颅内感染，病情进展迅速；另一是病灶部位血－脑屏障恢复与重建越晚，颅内感染的发生随之推延。因此，对卒中患者并发系统性感染，主张积极、有效、彻底的抗感染治疗。对潜在的系统感染，特别是感染病灶不明确而又持续发热的患者，应当机立断进行血液培养。
4﹒本病例脑膜刺激征发现得早，腰椎穿刺检查及时，尽管脑脊液检查前并未意识到颅内炎症的可能。由此强调腰椎穿刺检查的必要性和重要性，作为颅内感染的金标准不可为其他检查所取代，特别是影像学检查。在腰椎穿刺脑脊液检查前，必须通过症状体征的判断和影像学征象排除后颅凹病变，并确认检查过程的安全性，以防止脑疝发生。
5﹒本病例MRI显示的脑回样强化，很难确定是脑梗死病灶还是化脓性炎症病灶，由于临床感染征象很快被控制，故未在复查随访。如果病情控制不满意或有所加重，则有必要进行影像学动态观察，特别是增强CT扫描或MRI检查，从而发现颅内感染病灶，尤其是脑脓肿，为临床诊断和外科治疗提供证据。
6﹒本例患者系统感染初期和颅内感染发生时并未找到明确的病原菌，但根据经验选取的抗菌药物覆盖面广，以后根据痰培养选择的抗菌药物目标明确，从而使严重的系统感染和颅内感染迅速得到控制，遏制了化脓性脑膜脑炎向脑脓肿的发展。本病例和文献报告的病例均提示，系统感染的病原菌通常与颅内感染病原菌一致，当尚未明确病原菌时，经验性抗菌药物的选择应尽可能地广覆盖，一旦病原菌明确，尽快调整抗菌药物，并以敏感抗菌药物选择为原则。在脑脓肿形成阶段，立体定向穿刺引流术更为行之有效，应作为首选治疗。
本病例具有高龄、机体抵抗力弱、脑梗死容积大、血－脑屏障破坏严重、系统感染发生迅速、颅内感染发生早等特点，因此，对大容积脑梗死或脑血肿的重症老年患者，如果并发系统性感染，应特别警惕颅内感染的发生。
来源：危重神经疾病病例研究
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