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OCC 2020丨周京敏:HFpEF新认识

Tags: OCC2020 心力衰竭 HFpEF      作者:MedSci原创 更新:2020-06-02

      射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)是一种临床表现异质性很大的心力衰竭类型,发病率较高,约占慢性心衰患者的一半以上,伴多器官功能障碍。但缺乏循证医学证据证明有药物能改善HFpEF患者的预后。5月29日,第14届东方心脏病学会议(OCC2020)心力衰竭论坛上,来自复旦大学附属中山医院心内科的周京敏教授全面介绍了HFpEF并发表新的观点。

 HFpEF一种特殊的心力衰竭

    HFpEF是临床上一种越来越受到重视的心力衰竭类型,2016年的ESC(欧洲心衰指南)及2018中国心衰指南均将HFpEF定义为LVEF(射血分数)≥50%的心力衰竭。诊断要点包括:心衰症状和体征,超声心动图显示LVEF≥50%,辅助检查提示BNP水平升高且至少包含以下任意一项:1.相关的结构性心脏病,比如LVH和/或LAE;2.舒张功能障碍。

HFpEF不同于HFrEF(射血分数降低的心力衰竭),特殊性主要体现在:(1)HFrEF的患病率这几年明显呈下降趋势,而在全球范围内HFpEF的患病率在逐年增加。中国心衰中心的REPRESENT-HF研究中:中国心衰患者中HFpEF的比例最高为41%。(2)HFpEF与HFrEF相比,更多伴有合并症。合并高血压、房颤、糖尿病、血脂异常以及COPD的比例更高;合并心肌梗死、慢性肾病的比例更低。(3)女性患者比例更高,患者年龄更大。

相比于其他HFpEF指南,2019HFA/ESC提出的诊断共识,细化了诊断的内容,HFpEF后的病因诊断为亮点。该共识分为4个步骤,包括此前既有的呼吸困难患者危险因素评估,BNP和超声心动图等标准诊断检查。还包括评估HFpEF得分后的左心室舒张压力测定及病因学诊断。根据HFA-PEFF评分,≥5分时,HFpEF的诊断明确。

最近一项研究表明,HFpEF的预后优于HFrEF,LVEF<60%的患者全因死亡风险与LVEF值明确相关,LVEF值越低,全因死亡风险越高。但是HFpEF的死亡率明显高于年龄匹配的普通人群。与其他CV实验相比,HFpEF心衰住院率更高。

HFpEF的病因、病理、发病机制

    HFpEF和HFrEF病因不同,HFpEF多见于糖尿病、高血压、肥胖等人群,尤其女性群体;而HFrEF多见于心肌梗死,心肌炎患者。

   HFpEF和HFrEF具有不同的病理生理学机制。HFrEF以心肌重塑为特征,心脏扩大明显。HFpEF患者心肌重塑不明显,以向心性肥厚为主。两者的差异主要体现在炎症反应作用不同。HFrEF炎症反应属于继发的改变,启动机制为心肌细胞的破坏,诸如心肌炎、心肌梗死引起心肌重塑,最终导致心力衰竭;HFpEF炎症反应在早期就已出现。因糖尿病、肥胖等导致系统性炎症,引起心脏向心性重建,继而发展成心衰。

炎症导致舒张功能不全的途径有:(1)心肌纤维化:炎症导致巨噬细胞聚集,巨噬细胞分泌TGF-β,通过这一通路引起心肌纤维化。(2)肌联蛋白僵硬:炎症导致NO水平下降,NO引起SGC水平降低,最终导致PKG活性下降。致使肌联蛋白僵硬,舒张功能减退。(3)不稳定物质沉积,导致心肌细胞肥厚,舒张功能减弱。

      脂肪组织与心衰发生有一定关系,肥胖的人易发生心衰,主要与以下两个机制相关:(1)脂肪组织与内啡肽酶活性呈正反馈,脂肪组织越多,内啡肽酶活性越高,反过来内啡肽酶活性升高又利于脂肪组织聚集。内啡肽酶会降低NPS代谢,而NPS对心衰具有代偿作用。NPS水平降低,代偿不足,容易导致心衰。(2)脂肪组织也会直接影响NPS代谢,NPS通过NPR-A发挥生理效应,通过NPR-C清除。脂肪组织中NPR-C作用明显,诊断肥胖病人的心衰时,可观察到NPS切点值更低。

另外部分研究发现,RAAS和NPS与脂肪组织炎症反应相关:血管紧张素∥可刺激人体内脏脂肪细胞的生长,ANP则抑制人体内脏脂肪细胞的生长。

前文提到NPS对心衰具有代偿作用,可以通过增加cGMP对心脏起内源性保护:心肌细胞静息张力高和心肌肥厚,是心肌重构的显著特征,可随着PKG活性的升高而改善。NPS主要通过NPR-A结合、激活SGC和产生cGMP来引起生理反应。cGMP信号转导作用通过PKG发生。脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲-缬沙坦显著增强NPS,提高血浆和尿cGMP水平,多途径改善HFpEF心肌细胞功能和结构,改善舒张功能,抑制心脏重构。

HFpEF的治疗

此前缺乏循证医学证据证明有明确能改善HFpEF患者预后的措施,2019年9月公布的Paragon研究在一定程度上改变了这种现状。Paragon研究是一项针对HFpEF患者进行的关于脑啡肽酶抑制剂(沙库巴曲-缬沙坦)疗效和安全性的研究。患者随机接受沙库巴曲-缬沙坦或缬沙坦治疗,平均随访35个月,旨在验证沙库巴曲-缬沙坦相比缬沙坦降低总心衰住院和心血管死亡。结果显示沙库巴曲-缬沙坦较缬沙坦降低主要终点风险13%,以微小差距未达到统计学显著性差异。但是紧急心衰就诊在内的主要终点事件及研究者报告的主要终点重点事件均显著降低,且具有统计学差异。虽然研究结果与预期因为多种因素存在一定的差异,但PARAGON研究无疑极大更新了我们对HFpEF的认识,更极大推动了我们对精准医疗的研究。

其中LVEF<57%和女性两个亚组,结果显示都具有非常显著的临床获益。基线NT- proBNP是心衰住院和心血管死亡强而有力的预测指标。2020年3月发表于JACC杂志上的一项研究表明,与缬沙坦相比,沙库巴曲-缬沙坦显著降低NT-proBNP达19%。在LVEF和性别亚组中,NT-proBNP降低效果一致。

HFpEF新分型

来自复旦大学附属中山医院心内科的葛均波院士根据病因学,将HFpEF分为5型,对病因进行更好的说明。HFpEF异质性很大,在追求共型治疗的同时,要对应不同的病因优化个体化方案。

 

小结

1. HFpEF不同于HFrEF。

2. 重视NPS在HFpEF中的作用。

3. 沙库巴曲-缬沙坦是部分HFpEF患者治疗的新突破。

 

来源:MedSci原创
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