冠心病患者血管细小怎么办？侧侧吻合技术显优势

随着内科介入水平的提高以及支架材料的革新，冠状动脉支架的适用人群逐年扩大。但与此同时，冠心病外科所收治的冠状动脉弥漫性病变且管径细小的患者较以前明显增多，这类患者是冠心病外科处理的重点和难点。侧侧吻合技术应运而生，为这类患者提供了一个很好的治疗方式。

一 侧侧吻合技术的产生

实施冠状动脉旁路移植术，对桥血管的设计方式主要包括两种，即序贯桥和单支桥。

1、序贯桥

序贯吻合法实施冠状动脉旁路移植术是一项非常成熟的技术，已被广泛采用。应用序贯桥技术的优点是可节省移植物、减少近端吻合口（尤其是当主动脉根部合并钙化时更加突显此优点）、缩短手术时间以及获得远期更好的通畅率。

2、单支桥

决定桥血管血流的因素包括桥的直径、桥的阻力和靶血管阻力，在桥血管直径相对固定、桥阻力忽略不计的情况下，靶血管阻力对流量起着决定性作用，因此吻合口更多的序贯桥必然较单支桥阻力低，血流速度也更快。

大隐静脉因取材方便，长度充足等原因，依然是最为广泛应用的序贯桥血管材料。采用序贯桥技术实施冠状动脉旁路移植术时，近端及终末端均采用端侧吻合，中间的吻合口采用侧侧吻合。终末端吻合口的通畅性至关重要，它不仅决定了该靶冠状动脉所支配心肌的血运重建程度，同时对整个序贯桥的通畅性也发挥关键性作用。因此，序贯端侧吻合时应尽量将条件较好的冠状动脉作为终末靶血管，以提高整个序贯桥的通畅性。

当终末靶冠状动脉较为细小时，通常的做法是勉强对序贯桥末端采用端侧吻合、改用单根桥端侧吻合或者放弃吻合。序贯桥末端行端侧吻合时，因靶冠状动脉与大隐静脉桥管径不匹配，会降低终末吻合口及整个序贯桥的通畅性。虽然，单根桥规避了不良终末吻合口导致整个序贯桥闭塞的风险，但是其未能改变端侧吻合技术缝合细小靶冠状动脉的弊端。另外，不处理细小冠状动脉，不能完全重建心肌血运，无法彻底改善心肌缺血，甚至会增加术后发生心律失常的风险。  

对此，国内外学者提出了一些解决方案，包括选择性冠状静脉动脉化及激光心肌血管重建术。

1、选择性冠状静脉动脉

选择性冠状静脉动脉化时桥血管的动脉血经冠状静脉系统逆行灌注缺血心肌，可改善心肌缺血。序贯吻合使用的桥血管通常为大隐静脉，采用大隐静脉实施选择性冠状静脉动脉化时，因较高的桥血管压力可能导致心肌出血、水肿。

2、激光心肌血管重建术

激光心肌血管重建术则通过激光从心肌外膜朝心内膜打孔，使左心室血液通过与激光孔相通的心肌血管丛直接灌注心肌来改善心肌供血。但激光打孔造成的孔道不能长期保持通畅，且在盲视下操作，为防止心包填塞而使打孔深度受限，所以并不能有效改善心肌供血。在术后，冠心病患者需要应用改善心肌缺血的药物，如麝香保心丸等，促进血管新生，抑制血管炎症，对于患者预后较好。

靶冠状动脉阻力是决定序贯桥通畅性的关键因素，其又与吻合口的血流动力学状态密切相关。因此，应通过改善吻合口血流动力学状态以提高桥血管的通畅性。影响吻合口血流动力学的因素主要包括低血管壁剪切力及高管腔璧剪切力压差等。研究发现，端侧吻合时桥血管与靶冠状动脉之间存在夹角，桥血管血流强烈冲击冠状动脉血管床，在吻合口的足跟部位产生较大涡流，是导致血管壁剪切力降低、管腔璧剪切力梯度增加的主要因素，增加了前向血流阻力，导致搏动指数增大，血流量减小。当大隐静脉桥与靶冠状动脉之间的管径比例失调时，涡流会导致更加剧烈的血流动力学变化。针对这一难题，我们提出采用侧侧吻合技术，将大隐静脉桥末端与细小靶冠状动脉缝合，侧侧吻合消除了桥血管与冠状动脉之间的夹角，减少了涡流，使血流更加平顺，改善血流动力学指标，进而提高了终末吻合口的缝合质量，解决了大隐静脉与细小靶冠状动脉之间不匹配的问题，有望提高整个序贯桥血管的通畅性。

二 侧侧吻合技术的操作

所有患者均在全身麻醉下采用胸骨正中切口进行手术。常规取左乳内动脉和大隐静脉备用。在非体外循环下，将左乳内动脉吻合于左前降支，其余采用大隐静脉序贯冠状动脉旁路移植术。在非体外循环下，借助侧壁钳或者近端吻合装置，采用6-0聚丙烯线将大隐静脉与主动脉根部进行端侧吻合，然后采用序贯方式，并按照对角支钝缘支-左室后支-后降支的顺序，施行侧侧吻合。

01 采用侧侧吻合方式缝合终末端吻合口时（图1），首先分别沿血管长轴切开冠状动脉及大隐静脉桥近末端处，后者去掉直径2~3mm的一小块静脉壁更好。

图1：序贯桥终末端侧侧吻合示意图

02 使用8-0或9-0聚丙烯线将大隐静脉与冠状动脉行侧侧吻合。

03 在大隐静脉桥远端距吻合口2~3mm处为顶点，斜向大隐静脉近端约45°剪掉过长部分的桥血管，并使用7-0聚丙烯线缝闭断端（图2）。

图2：使用7-0聚丙烯线缝闭桥血管断端

04 将断端同吻合口四周的心外膜缝合以固定,操作完成（图3）。缝合结束后、采用即时血流测量仪检测桥血管流量及搏动指数。当桥血管流量低于10ml/min并且搏动指数>5.0时，务必重新进行桥血管吻合。

图3：序贯桥终末端侧侧吻合实物图

三 侧侧吻合技术的注意事项

施行序贯侧侧吻合技术缝合终末吻合口时需注意以下几点：

1、此技术适用于大隐静脉与靶冠状动脉的管径比≥5，此时靶冠状动脉的直径多小于1~1.5mm，大隐静脉的直径多大于5~7mm。但在临床实践中还会发生由端侧吻合临时改用侧侧吻合的患者，因此，精确的比例仍然在摸索中。

2、该方法还可应用于大隐静脉壁厚且不均匀的患者，将管壁较薄的部分与靶血管进行吻合。

3、吻合口的缝合线采用8-0或9-0聚丙烯线，可增加吻合口有效面积。

4、缝闭桥血管断端时，使其末端呈45°斜面，有利于将桥血管的血流充分导引入吻合口，减少断端残留血液，使血流更加平顺，减小灌注阻力。

5、如果侧侧吻合的冠状动脉管径<1mm或者为弥漫性冠状动脉病变，可于侧侧吻合完毕后放置桥血管远端保护装置。

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