一例特殊非转移性去势抵抗性前列腺癌患者，个体化新型内分泌治疗后生存良好！

病例一览

■ 病史简介

83岁男性患者，无明显诱因出现尿频、尿急、排尿不畅，来院就诊。2017年1月18日查出总前列腺特异抗原（tPSA）为72.627ng/ml。

■ 检查结果

辅助影像学检查

前列腺MRI增强（2017.2.7）：前列腺占位，考虑恶性肿瘤（MT）可能；前列腺增生；左侧精囊腺囊性灶；
全身骨显像（2017.2.13）：全身未见明显病变。

图1 MRI检查结果
（图片来自祝宇教授的真实病例）

病理检查（2017.2.16）：行前列腺癌组织活检术，病理显示前列腺腺癌；Gleason评分：5+5=10分（图2）。

图2 病理检查结果
（图片来自祝宇教授的真实病例）

■ 既往病史

个人史：无吸烟及饮酒史，否认冶游史，平素健康，否认高血压、糖尿病及心脏病等慢性病史；
手术史：2005年因“胃恶性肿瘤”行“胃大部切除术”，术后未放疗化疗，目前无复发。

■ 初步诊断

局限性前列腺癌，pT2cN0M0。

■ 治疗经过

治疗概况：
2017年3月开始行内分泌治疗（比卡鲁胺50mg+戈舍瑞林3.6mg），定期监测PSA。
同年5月复查PSA为0.574ng/ml，与治疗前（72.627ng/ml）相比明显下降。
2018年12月随访PSA为0.153ng/ml。
2019年7月复查PSA为0.281ng/ml，提示疾病进展，给予患者氟他胺250mg+戈舍瑞林3.6mg内分泌治疗。
1个月后复查PSA为0.798 ng/ml，呈持续上升趋势。
随后8月23日全身骨显像提示左侧骶髂关节病变，L2椎体病变，考虑退行性变，全身其余骨骼未见明显病变。

图3 全身骨显像结果
（图片来自祝宇教授的真实病例）

2019年10月随访发现PSA持续上升至0.932ng/ml，睾酮为0.25ng/ml，诊断为NM-CRPC。11月给予患者阿帕他胺240mg+戈舍瑞林3.6mg治疗。
12月复查患者主诉有胃肠道不适，PSA下降至0.096ng/ml。考虑到患者早年曾行胃大部切除术，予以阿帕他胺减量（由每日240mg减至120mg）。
2020年1月随访发现PSA持续下降至0.066 ng/ml。
由于新冠肺炎疫情，患者2、3月份未随访PSA，电话随访得知一般情况良好。PSA变化曲线见图4。

图4 治疗后PSA变化曲线
（图片来自祝宇教授的真实病例）

治疗第一阶段：

2017年1月初诊发现前列腺癌，但考虑到患者高龄，未予前列腺根治手术治疗，直接应用联合雄激素阻断（CAB）疗法，即比卡鲁胺+戈舍瑞林方案。治疗后PSA出现显著下降，5月复查时为0.574ng/ml；2018年12月随访PSA为0.153ng/ml。期间，患者睾酮始终维持在去势水平（0.25ng/ml）。

治疗第二阶段：

2019年7月复查PSA上升至0.281ng/ml，提示疾病进展，调整内分泌治疗方案为氟他胺250mg+戈舍瑞林3.6mg。8月复查PSA为0.798ng/ml，呈持续上升趋势，换用氟他胺治疗失败。2019年10月随访发现PSA上升至0.932ng/ml，7月起PSA至连续3次升高且较基线值上升超过50%。睾酮为0.25ng/ml。

治疗第三阶段：

根据患者近几次PSA随访数值，结合全身骨扫描未见明显转移的影像学检查结果，依照中华医学会泌尿外科学分会（CUA）前列腺癌诊治指南对NM-CRPC的定义，可判断其已进入NM-CRPC阶段。该患者PSA于1个月内从0.281ng/ml升至0.798ng/ml，通过PSA倍增时间（PSADT）计算器算出其PSADT仅0.66个月，远小于10个月，符合高危转移风险NM-CRPC定义。

由于疾病进入新的阶段，传统内分泌治疗已逐渐失效，亟需调整治疗方式。各大权威指南均推荐阿帕他胺+雄激素剥夺治疗（ADT）作为高危转移风险NM-CRPC患者的一线治疗。2019年11月与患者及家属沟通后，予以阿帕他胺240mg+戈舍瑞林3.6mg治疗。

因患者口服阿帕他胺初期出现胃部不适症状，遂将药物剂量减半。患者接受阿帕他胺+ADT治疗1个月后，PSA显著下降至0.096ng/ml，达到治疗以来PSA最低值。2020年1月复查PSA已降至0.066ng/ml，且仍在持续下降中。截至目前，患者PSA应答良好，无其他不适症状。

病例分析

该患者治疗过程具有一定的特殊性。首先，患者高龄，因此未予前列腺根治手术治疗，而是直接应用CAB疗法，即比卡鲁胺+戈舍瑞林方案，并在疾病进展为NM-CRPC后早期使用了阿帕他胺治疗。

其次，该患者曾患胃恶性肿瘤，于2005年行“胃大部切除术”，术后随访未发现胃癌复发转移。但胃切除手术导致患者行阿帕他胺+戈舍瑞林治疗时，不能耐受阿帕他胺的副反应（恶心、胃部不适）。于是将阿帕他胺用药量减半，取得不错疗效，阿帕他胺在特殊患者的治疗上依然可取得显著疗效。

该患者治疗过程中，需把握其病情变化的3个关键点：第一是对NM-CRPC疾病阶段的及时识别，第二是对转移风险的评估，第三是用药后患者管理。

患者初期即接受了较为合理的药物治疗。首先采用的CAB疗法使患者PSA有了快速而显著的下降。但2019年7月随访中发现患者PSA超过0.2ng/ml，随后连续3次升高，最高达0.932ng/ml，较基线值上升超过50%，且睾酮维持在去势水平；对患者进行全身骨扫描未见明显转移。按美国国家综合癌症网络（NCCN）指南定义，可认为患者已进入NM-CRPC阶段。

前列腺高危转移风险的预测因素为PSADT，根据指南定义，PSADT≤10个月的NM-CRPC患者即为高危转移风险NM-CRPC患者。根据PSADT计算器，其PSADT仅0.66个月，远小于10个月，故该患者具有高危转移风险。

指南指出，约60%的NM-CRPC为高危转移风险患者，他们发生骨转移或死亡的风险分别为非高危转移风险NM-CRPC患者的12倍及4倍。因此，对其病情做出准确判断后，需依照美国泌尿外科协会（AUA）、欧洲泌尿外科协会（EAU）、NCCN等权威指南推荐，采用高危转移风险NM-CRPC优选的阿帕他胺疗法。

本例“胃大部切除术后”的特殊患者按指南推荐实施阿帕他胺+戈舍瑞林治疗后，在阿帕他胺常规用量减半的情况下，仍收获了令人满意的治疗效果，PSA显著下降，治疗期间无不适症状，生活质量改善。

病例提供专家

祝宇教授

祝宇，主任医师、博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科副主任，日本泌尿器科学会会员，上海市医学会泌尿外科分会专业技术委员会委员，上海市泌尿外科学会肿瘤学组委员，中国医师协会微无创医学专业委员会泌尿专业委员会副主任委员，上海市科学技术专家库成员。

专家点评

点评1

本文介绍了一例治疗相当成功的高危转移风险NM-CRPC患者，同时也是一位相对特殊的前列腺癌患者。治疗团队在患者病情动态变化的过程中，抓住了每一个关键时间节点，对治疗方案进行了有效调整，其治疗思路值得借鉴。

第一，患者接受CAB治疗一段时间后PSA水平逐渐升高，好在影像学检查显示其尚未发生转移。此时，治疗团队迅速识别出患者进入了NM-CRPC阶段，并通过PSADT计算器判断出其具有高危转移风险，从而将治疗方案调整为各大权威指南推荐的阿帕他胺+ADT疗法。

第二，此病例特殊之处就在于患者有胃癌病史，曾接受胃大部切除术，因而对常规剂量阿帕他胺的胃肠道副反应耐受不佳。鉴于此，治疗方案进行了相应调整，阿帕他胺减量后依然取得了令人满意的治疗效果，PSA水平迅速进入深度应答，患者未出现不适症状，生活质量佳。这提示临床医生应重视对特殊患者的管理，关注其治疗效果及副反应，及时进行针对性的调整，在遵照指南用药的基础上采取个体化治疗方式。

专家简介

彭波教授

彭波，主任医师、博士生导师，上海市第十人民医院泌尿外科行政副主任，全国性医学会委员，中国医师学会微无创学会委员，中华泌尿外科分会男科学组委员，全国中西医结合学会生泌尿外科专家委员会委员，上海市医学会男科分会委员、上海市性医学会常委委员、上海市中西医结合学会生殖学会委员。

点评2

这一病例给我们带来两点启示。其一，临床上需要对前列腺癌患者进行密切随访，关注PSA、睾酮等生化指标，定期进行影像学检查，第一时间发现NM-CRPC状态并进行风险分层，根据权威指南推荐采取有效治疗，同时结合患者自身的特殊情况对治疗方案加以调整。

根据SPARTAN研究结果，比起安慰剂，阿帕他胺可显著延长高危转移风险NM-CRPC患者的无转移生存期（MFS）（40.5m vs. 16.2m），达到良好PSA控制，推迟疾病进展，改善生活质量。因此，阿帕他胺已进入指南一线推荐，用于高危转移风险NM-CRPC患者的治疗。

其二，尽管国内新冠肺炎疫情已明显好转，但世界范围内疫情尚处于上升期，风险还未完全解除，国内各项管控措施仍较为严格。在此特殊时期，人们还是应当尽量减少外出，特别是肿瘤患者，此时应考虑更贴近现实的治疗方案。阿帕他胺口服给药，服用方便、无需住院观察，长期维持患者疾病不发生转移，更有利于患者现阶段自我管理和降低感染风险。

专家简介

李东教授

李东，主任医师，硕士生导师，上海交通大学医学院附属同仁医院泌尿外科主任，上海激光学会泌尿外科分会副主任委员，上海医师学会泌尿外科分会委员。长期从事泌尿男科临床、科研和教学工作，每年完成数百例前列腺癌根治术、膀胱癌根治+回肠膀胱术、肾癌根治+保留肾单位的肾癌剜除术、前列腺增生和尿路结石的微创治疗手术。