Lancet子刊：在克罗恩病回肠结肠原发切除术中保留肠系膜或扩大切除范围对术后内镜复发的影响

克罗恩病（Crohn's disease）是一种慢性炎症性肠病，常累及末端回肠和回盲部区域。对于局部病变严重或药物治疗无效的患者，手术切除受影响的肠段是一种常见的治疗选择。然而，术后复发率较高，尤其是在内镜检查中发现的早期复发（endoscopic recurrence），可能在手术后数月内发生。因此，如何优化手术方法以降低术后复发率是临床研究的重要课题。近年来，关于是否应切除受累的肠系膜以改善术后结果的研究逐渐增多。回顾性研究表明，扩展性肠系膜切除术（extended mesenteric resection）可能通过减少残留病灶而改善患者的预后。然而，这些研究缺乏前瞻性数据支持，且随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）的数据仍十分有限。这项研究由来自荷兰阿姆斯特丹大学医学中心的Christianne J Buskens教授及其团队于2024年9月发表于《The Lancet Gastroenterology & Hepatology》期刊（IF：30.9）。这项研究比较了扩展性肠系膜切除术与传统保留肠系膜切除术（mesenteric sparing resection）在克罗恩病初次回盲部切除术后的内镜复发率差异。

这项国际性的、多中心随机对照试验，由荷兰和意大利的6家医院和三级医疗中心共同参与。纳入标准包括：年龄≥16岁，经内镜确诊的克罗恩病（L1或L3型，即影响末端回肠或回盲部），并在过去3个月内通过影像学检查（超声、MRI或CT小肠造影）确认病情。所有患者均计划接受初次回盲部切除术并进行回结肠吻合术。参与者通过简单随机分配法（1:1）被分为两组：扩展性肠系膜切除术组（干预组）和传统保留肠系膜切除术组（对照组）。主要终点为手术后6个月内的内镜复发率。次要终点包括术后并发症的发生率、Clavien-Dindo分级IIIa或以上的术后并发症以及吻合口漏的发生率。统计分析采用相对风险（relative risk, RR）及95%置信区间（confidence interval, CI）来比较两组的复发率差异。

图1 回结肠切除术示意图

研究从2020年2月19日至2023年4月24日共筛查了217例患者，最终纳入139例，其中扩展性肠系膜切除术组71例，保留肠系膜切除术组68例。所有患者均接受了手术。在随机分组后，6例患者因各种原因被排除，剩余133例患者用于基线分析（扩展性切除组67例，保留切除组66例），其中男性占43%，中位年龄为36岁。 在131例患者的术后6个月随访中，扩展性肠系膜切除术组和保留肠系膜切除术组的内镜复发率分别为42%（28/66例）和43%（28/65例），相对风险为0.985，两组无显著差异。扩展性切除组中8%（5/66例）的患者在术后30天内出现吻合口漏，而保留切除组仅为2%（1/65例）。Clavien-Dindo分级IIIa或以上的严重并发症在扩展性切除组中为11%（7/67例），而在保留切除组中为8%（5/66例）。基线特征及术后恢复情况在两组间无显著差异，表明扩展性切除并未提供额外获益。

图2 内镜复发

图3 内镜复发的严重程度

这项研究的结果表明，扩展性肠系膜切除术在预防克罗恩病初次回盲部切除术后内镜复发方面的效果并不优于传统的保留肠系膜切除术。这与既往回顾性研究的假设相悖，并为临床实践提供了重要的证据支持，即扩展性切除并未显著改善术后结局。此外，虽然扩展性切除组的吻合口漏和严重并发症的发生率略高于保留切除组，但这一差异未达到统计学意义，可能是由于样本量限制所致。研究团队建议继续遵循目前指南推荐的保留肠系膜切除术作为克罗恩病手术的标准方法。

原文出处：

van der Does de Willebois EML, Bellato V, Duijvestein M, van der Bilt JDW, van Dongen K, Spinelli A, D'Haens GR, Mundt MW, Furfaro F, Danese S, Vignali A, Bemelman WA, Buskens CJ; SPICY collaborator group. Effect of mesenteric sparing or extended resection in primary ileocolic resection for Crohn's disease on postoperative endoscopic recurrence (SPICY): an international, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024 Sep;9(9):793-801. doi: 10.1016/S2468-1253(24)00097-9. Epub 2024 Jul 15. PMID: 39025100.