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宽QRS波心动过速的临床处理思路

Tags: 心动过速   宽QRS波   临床处理思路      作者:中国医学论坛报今日循环 更新:2023-01-31

心血管云问答

宽QRS波心动过速的临床处理思路是什么?

李剑教授

复旦大学附属华山医院

第一,首先明确心电图是不是宽QRS波心动过速。宽QRS波心动过速需要符合两条要求,第一条是“宽”,第二条是心动过速。宽的意思是QRS时限要超过120 ms,心动过速要求心率要超过100次/分。注意,并没有要求心律齐或者不齐。

如果已经判断是宽QRS波心动过速,有很大概率是室性心动过速(室速)。所以,如果不能马上明确诊断,可以先按照室速进行诊断和处理,正确的概率可能达到80%。如果花费很多时间去考虑患者阵发性室上性心动过速(室上速)或者室上速伴差异性传导的诊断,正确的概率比较低,可能只有20%。

在我国心律失常的研究中,会发现过多患者被诊断室上速伴差异性传导,其中宽QRS波心动过速的图形就经常被考虑成室速外的诊断。其他国家或者地区也有研究报道,对宽QRS波心动过速做出诊断时,室速的诊断率仅为32%,但是实际上在所有的宽QRS波心动过速中,室速要占80%以上。所以如果心电图符合宽QRS波心动过速,血流动力学情况也符合,在高度怀疑室速的情况下,往往都可以先按照室速处理。

第二,当情况不紧急时,如果想要明确诊断是否为室速,可以根据以下几条证据进行判断。

证据1:VA分离

一般如果心电图中能够找到VA分离,那么诊断肯定是室速。如下面绿色心电图所显示(图1),在QRS波群的间隙可以看到不定期的p波,那么这份心电图肯定是室速。

 图1

证据2:心室夺获和室性融合波

如果心电图中发现了心室夺获或者室性融合波,间歇性出现了窄且为室性的融合波,那么基本上也可以诊断室速,下面这张图形(图2)中右下角就是心室夺获。

 图2

证据3:无人区

如果总电轴指向无人区(如图3),无人区的电阻就在红色线范围的区域。无人区的电轴有一些基本显示特征,比如说Ⅰ导联、Ⅱ导联以负向为主,Ⅲ导联主波可以向上有一部分也可以向下,aVR导联主波向上。其中比较关键的是Ⅱ导联为负向,aVR导联主波正向,满足这两点,才能确定总电轴指向无人区。心脏主要的除极方向是指向Ⅱ导联方向的,如果相反是从心室到心房的电轴指向,首先要考虑VT。

 

图3

END

来源:中国医学论坛报今日循环
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