肝门部胆管癌是胆道恶性肿瘤中最常见的类型，手术是治疗肝门部胆管癌最积极、最有效的手段。由于解剖位置特殊、周围组织结构复杂，手术决策存在诸多难题。对于Bismuth-Corlette Ⅳ型肝门部胆管癌，通常认为肿瘤已经侵犯至肝内双侧二级胆管分支、无法达到根治性切除，但仍需根据患者实际情况做出个性化、精准的手术决策。本刊特邀请清华大学附属长庚医院黄鑫医生分享经MDT讨论综合治疗复杂Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌患者一例。
病例概述
患者58岁女性，入院2周前行体格检查发现肝功能异常、腹部超声提示肝内胆管扩张，就诊于当地医院，行MRCP发现肝门区占位、考虑胆管癌可能；患者否认腹痛、腹胀、腹泻，否认发热、乏力、纳差，否认尿色加深等表现。1年前发现乙型病毒性肝炎，未规范治疗，其他病史无特殊。入院后专科查体无皮肤、巩膜黄染，腹部查体及浅表淋巴结检查阴性。
实验室检查结果：ALT 97.4 U/L，AST 76 U/L，ALP 347 U/L，GGT 456 U/L，CA19-9 202.14 U/mL，CEA 7.29 ng/mL，总胆红素、直接及间接胆红素均正常。
腹部CT：肝总管、胆总管上段管壁增厚，管腔变窄，局部见结节性病变，大小约2.0 cm × 1.5 cm，增强扫描明显强化，肝内胆管扩张，肝门区见多发肿大淋巴结影（图1）。
图1 腹部增强CT门脉期
术前评估
根据术前影像结果，肿瘤向上侵犯肝内右前、右后叶及左内叶胆管，仅S2、S3三级胆管无侵犯，向下延续至胆囊管汇入肝总管水平，初步
诊断为Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌，最佳手术方式是围肝门切除+右三肝联合尾状叶切除+胆肠吻合术。
全身状态评估：ECOG评分0分，ASA评分Ⅰ级，无远处转移。
可切除性评估：⑴脉管结构：左外叶肝动脉、门静脉均未受到肿瘤侵犯；左内叶肝静脉回流通畅；⑵肝脏功能：Child-Pugh评分A级，肝功能储备ICG-R15 7.7%正常；但预留肝体积（左外叶）仅为237 cm3，占22% 标准肝体积（SLV：1054 cm3）。
治疗决策
患者预留肝体积仅占22%SLV，处于正常肝脏剩余功能性肝体积边缘，但其1年前发现乙肝并未规范治疗，存在一定程度肝硬化，直接行根治手术风险极高。经我中心MDT讨论，为使该患者达到最佳的治疗效果和预后，需要通过术前预处理使左外叶增生，并决定采用门静脉栓塞（PVE）方法；在PVE之前，先行左肝胆管引流，避免等待期间胆道完全梗阻、加重肝损伤。
治疗过程
经皮经肝胆道引流术（PTBD）：通过3段胆道分支放入左支矢状部，造影见双侧一、二级胆管（除左外叶二级胆管）和肝总管均未显影，与之前CT评估结果相符（图2）；
图2 经PTBD管胆道造影
门静脉栓塞术（PVE）：栓塞前造影见门静脉主干及各分支通畅，应用聚乙烯醇微球及弹簧圈分别栓塞门静脉右支各
血管分支和左内叶部分分支；栓塞后造影可见左内叶及部分左外叶门静脉显影（图3）；
图3 PVE栓塞后造影
介入术后仅转氨酶轻度升高，很快恢复正常，患者无不适主诉。PVE三周后复查CT见左外叶明显增生，测量左外叶体积320 cm3，较前增长35%，占30%SLV（图4：腹部CT示左外叶增生）。再次MDT讨论、可以行根治手术。
图4 腹部CT示左外叶增生
术中见左外叶及部分左内叶肝脏组织颜色质地正常，右半肝及胆囊萎缩明显（图5，上）；右半肝存在两处明显萎缩坏死区域，左内叶可见缺血线（图5，下）。手术顺利，术后病理提示肝门胆管中分化腺癌，切缘未见癌浸润，淋巴结可见转移（pT4N2M0 Stage IVA）。
图5 术中肝脏
患者术后恢复顺利；术后2周腹部CT检查可见剩余肝脏体积稍增大，肝动脉、门静脉通畅，肝内胆道无扩张；术后3个月复查肿瘤标志物正常，腹部增强MR无复发表现。
讨论
随着技术的发展，Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌患者亦存在治愈的可能性，然而多数病例面临预留肝脏体积不足的难题。通过术前预处理，可有效增生预留肝脏体积，使患者得到根治手术的机会。目前主流方法包括联合肝脏分割和门静脉结扎二阶段肝切除术（ALPPS）和PVE，以及PVE联合TACE、射频、PTBD的综合手段。
ALPPS与PVE相比，有肝脏急速增生、手术间隔较短显著等优势，但病死率和并发症发生率较高，且理论上可增加术中肿瘤细胞扩散的风险。常规PVE肝脏增生缓慢、等待时间较久，有肿瘤进展风险；后日本学者提出了高选择性PVE，即在栓塞门静脉右支同时选择性栓塞S4门静脉，不但预留肝脏增生较快、可取得与ALPPS类似效果，而且并发症发生率和病死率较ALPPS明显下降；但S4门静脉栓塞的技术难度相对较大，且存在异位栓塞、
血栓形成的风险。
本例患者中，肿瘤侵犯广泛且与门静脉右支主干贴近，考虑ALPPS分离时肿瘤播散风险较高，且S4门静脉主支为左支矢状部的延续，适合高选择性PVE；患者术后肝脏增生显著、未出现并发症，高选择性PVE效果及安全性值得肯定。
来源：《国际肝病》编辑部
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