战“疫”关键期，肺癌患者如何做到“治疗不中断，染病低风险”？

新冠肺炎牵绊着全国人民的心，根据最新研究数据表明，重症患者主要为老年、合并有其他疾病以及免疫力低下的患者。肺癌患者相比正常人免疫力低下，而且还需要反复出入医院进行治疗和病情监测，增加感染的风险，一旦感染，病情会更加危重。我国是肺癌大国，在新冠肺炎疫情之下，如何让肺癌患者“治疗不中断，染病低风险”，成为我们医务工作者的当务之急。

注意防护，擅于利用电话、网络方式开展咨询

新冠肺炎的疫情对于肺癌患者而言是雪上加霜，肺癌患者在疫情期间如何治疗和防护，才能平安渡过这段时期？除了各大媒体宣传的戴口罩、勤洗手，还得注意少出门。迫不得已必须要去医院时，在去之前，可以通过电话或网络的方式了解最新的门诊时间和住院开展情况。据了解，现在绝大多数医院取消了专家门诊，只有普通门诊，而且对收治入院的患者，采取了非常严格的管理，除非是危及生命的急症，才会予以收治。如果肺癌患者的病情出现了变化，不要过于紧张，可以通过电话或网络，向曾经的主管医生寻求帮助。在个人生活起居上，照顾肺癌患者的家属尽量稳定不变且少出门，可以让患者参与力所能及的家务活动，保持愉悦轻松的好心情，饮食上注意少食多餐，多吃易于消化的食物。

部分早、中期NSCLC患者可以适当延迟治疗

非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗手段目前主要包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗，绝大多数的治疗和随访需要在医院完成。如今正处疫情期间，各大医院对就诊或入院患者严格把控，想要住院治疗并不容易，肿瘤患者的门诊在理论上也应错峰、减少频次、缩短就诊时间。早、中期NSCLC患者如果肿瘤负荷较小，进展速度较慢，对于需要化疗、放疗的患者，可以适当延迟治疗；围手术期、病灶大小可控的患者，手术可以择期进行，术前的新辅助治疗和术后的辅助治疗也可以适当延缓。但是对于晚期NSCLC患者，往往肿瘤负荷较大、进展较快，治疗是否能够延缓则必须去医院就诊，根据专科医生的研判，采取恰当的措施，以免延误病情。

晚期NSCLC的治疗建议

驱动基因阳性晚期NSCLC的靶向药物——口服药物“长处方”

对于晚期NSCLC患者，我们均需要进行驱动基因检测，若检测结果为阳性，那么，我们可以针对性地使用靶向药物（如靶向EGFR突变的吉非替尼、阿法替尼、奥希替尼等，靶向ALK突变的克唑替尼、阿来替尼等），也可联合抗血管生成药物（如安罗替尼、阿帕替尼），这类药物绝大多数为口服药物，且常见的副作用为皮疹、腹泻等较为轻微的症状。现在，各地出台了门诊慢性病长处方政策，可以一次性开具3个月用量的“长处方”，让驱动基因阳性晚期NSCLC患者的取药更方便，减少来院次数。

驱动基因阴性晚期NSCLC的免疫治疗——PD-L1阳性患者选择免疫治疗单药，PD-L1阴性和状态未知患者可选化疗或无需检测PD-L1状态的免疫治疗药物，注意鉴别和处理免疫相关性肺炎

驱动基因阴性晚期NSCLC患者，不适合给予靶向药物治疗，只能选择化疗或免疫治疗。免疫治疗普遍需要检测患者的PD-L1表达水平，PD-L1阳性患者选择免疫治疗的疗效较PD-L1阴性患者好。因此，目前情况下，PD-L1阳性患者选择免疫单药治疗即可，无需联合化疗徒增毒副作用；PD-L1阴性患者可直接选择化疗，或对PD-L1表达水平无要求的免疫治疗，如帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类一线治疗，以及纳武利尤单抗二线单药治疗等。当然，免疫治疗联合化疗的不良反应也会有一定程度的增加，在选择适用患者及治疗过程中需注意。

对于PD-L1状态未知的患者，需要首先进行实验室检测，疫情当前，PD-L1表达水平的检测可能需要等待更长的时间。另外，在疫情期间交通管制的情况下，许多患者不能前往大型三甲医院就诊治疗，需要就近就地诊疗，许多地方医院也缺乏PD-L1表达水平的检测能力。因此，对于PD-L1状态未知的患者，可以直接选择化疗，如果一定要使用免疫治疗，可以和PD-L1阴性患者的治疗策略一样，使用对PD-L1表达水平无要求的免疫治疗。

对于已经在进行免疫治疗的患者可以按计划进行，注意就诊防护。另外，特别提示接受免疫治疗的患者还需要关注免疫相关性肺炎的发生，虽然3级以上的发生率很低，一般为1.5%以下，但是一旦发生也需要注意与新冠肺炎进行鉴别，并给予相应的处理。所以在目前疫情之下，不提倡积极的免疫治疗。

对于接受化疗的患者，应如何选择化疗药物？

对于需要化疗的NSCLC患者，可以灵活调整剂型，用口服剂型代替静脉给药。由于不管是联合化疗或单药化疗或同步放化疗，静脉给药均需要在医院进行，如果能尽量减少静脉输注类药物数量或输注时间，可最大限度减少交叉感染的风险。

对于需要联合化疗或同步（序贯）放化疗患者而言，如果能以口服剂型完全或部分代替静脉剂型，不仅能保证疗效，同时能提高患者就医安全性，减少医护劳动时间，治疗效果的保证和医疗资源的节省两不误。目前该类患者推荐的化疗方案包括长春瑞滨联合顺铂的NP方案，长春瑞滨联合吉西他滨的NG方案，吉西他滨联合顺铂或卡铂的GP方案，多西他赛联合顺铂或卡铂的DP方案，培美曲塞（培美曲塞仅推荐用于非鳞NSCLC）联合顺铂或卡铂的PP方案等。

适合单药化疗的患者主要指老年高龄（>70岁）以及PS评分较差的患者，由于自身免疫力和代谢功能差、合并基础疾病等多重因素，大部分不能耐受联合化疗方案。根据欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南的推荐，单药化疗是这类患者的理想选择，在美国肿瘤临床学会（ASCO）和中国肿瘤临床学会（CSCO）中也对PS=2的患者，推荐单药化疗。目前，可用于单药治疗的化疗药物主要包括吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨、多西他赛和培美曲塞等。在当前疫情及保证疗效和安全性的前提下，口服的长春瑞滨可作为该类患者居家化疗的推荐药物。已有多项研究表明，口服长春瑞滨和静脉剂型疗效相当，安全性和便捷性更佳，患者在选择时也更倾向可以居家、无创的口服药物治疗。

鉴于口服化疗相比静脉的种种优势，口服化疗更适合高龄、体能状态差的驱动基因阴性晚期NSCLC患者，减少了此类患者出门就医的次数，可避免外出感染新冠状病毒以及静脉给药带来的其他感染风险。

另外，近年来，采用口服化疗药新的治疗方式还可以大大减少化疗的毒副作用，比如节拍化疗。节拍化疗作用机制不同于传统化疗，主要作用机制是抑制肿瘤血管增生、免疫调节及抗肿瘤细胞增生等，通过高频次（如每天或隔天）持续给予较低剂量（通常为常规剂量的1/10~1/3）的化疗药物，对肿瘤细胞及其微环境发挥着直接和间接作用。例如口服长春瑞滨单药节拍化疗的MOVE研究显示，口服长春瑞滨节拍给药一线治疗老年晚期NSCLC患者，每周3次（d1，d3，d5），每次固定剂量50mg，58.1%的患者能得到临床获益，3~4级不良事件发生率几乎为0，此外，患者不需要或很少需要使用粒细胞集落刺激生长因子来加速恢复骨髓抑制。Tempo-Lung研究结果也提示，口服长春瑞滨节拍化疗可以作为不适合含铂化疗的晚期NSCLC患者有效且安全的一线治疗选择。除了单药治疗，节拍化疗也在探索与PD-1/L1抑制剂联合的可能性。

特殊时期，肺癌患者不用过度紧张，要加强医患沟通、灵活运用口服药物“长处方”政策、善用口服和节拍化疗、加强就诊防护。如今，战“疫”已捷报频传，相信新冠肺炎的阴霾必将很快过去，春暖花开、草长莺飞的那天必将很快到来。