问诊分析：这个随访了3年多，省市两级医院都考虑良性的肺结节，我认为必是浸润性肺癌！

前言：体检查出肺结节，许多人都觉得市县级医院的机器可能没有省级医院好，所以经常会再到省级大医院去再检查确定一下。但省级医院必就能影像质量更清晰、医生更认真负责、诊断更明确与正确吗？其实有时候大医院太忙，教授们可能没有这么多时间给你细致分析对比！就连影像质量可能还不如市级医院的也是会的。这时候，到大医院是看了个寂寞。而且若省级医院漏诊或误诊，告诉患者没有事，反而危害更大，因为患者会觉得省级大医院已经检查确认过不是肺癌，那肯定放心呀！近日有位结友，提供的影像资料从2020年11月就在当地检查，每年有复查，到了2024年1月在当地检查后又于2024年3月到某省级医院检查。报告均未提示风险高，或考虑恶性。当地医院的报告多是考虑增殖灶，建议年度复查。但由于结友有家属是患肺癌的，所以警惕性比较高，就怕也是肺癌。真是怕什么，来什么！结友网络向我咨询，我经过前后仔细对比，分析影像细节，认定此灶必是肺癌，而且很可能已经是浸润性癌了！

病史信息：

基本信息：

男性， 41岁。

主诉：

体检发现肺结节3年余。

现病史：

2020年体检发现胸部CT：左肺上叶舌段及右肺下叶数枚微小、小结节，考虑增殖灶可能大，必要时复查（12个 月）。一直随访，2023年11月底感冒肺炎，两肺下叶感染，消炎治疗一段时间后好转，12月底又有反复，又消炎治疗了两周，后2024年1月复查肺炎已好，2024年3月复查：结节形态有变化。两肺可见斑点状、结节状高密度影，部分呈磨玻璃密度，较大者右肺下叶后基底段（SN4，IM161)，大小约为7×5mm，牵拉胸 膜，呈分叶状。遂问诊。

希望获得的帮助：

叶主任，麻烦您帮我看看2020年起的CT影像，特别是右下肺的这颗结节，昨天复查的报告显示形态跟2020年初诊时有变化，不知道是否有风险，是否需要马上手术？我平台上看您的回复都是超级认真、仔细，还很明确，焦急不安的我也希望能得到您的宝贵诊断意见，谢谢您！

影像展示与分析：

（一）由于有省级医院最近检查的片子，所以我是先看2024年3月某省级医院的影像：

影像报告上说是有牵拉胸膜与分叶状，但没有提示警惕恶性，或进一步明确，只是结合临床及复查。如何结合临床？会有症状吗？会有肿瘤指标异常吗？对于小结节，影像才是最重要的诊断依据。而且这复查既无间隔时间的建议，也无重点需关注的提示。这可是某省内最有名的医院呀！

病灶实性密度，有点尖三角形，胸膜牵拉轻微，整体轮廓较清，感觉密度太高了点。

病灶中间似乎见低密度区，胸膜牵拉力不强。

影像初印象：

如果只看该影像报告和图像，我几乎就要认为是肉芽肿性炎了，因为密度高、收缩力弱、灶内中间偏低密度，膨胀性也不强。但这省级医院的图像质量真不太清晰，感觉有些失真。好在有既往检查的资料。我们再看看之前的情况。

（二）2020年11月时的影像展示：

病灶出现，是磨玻璃密度，偏长条状，便轮廓与边缘清晰。

部分边缘毛糙，病灶小呈长条，但对胸胸膜有轻微牵拉。

病灶处似乎有支气管似部分截断的样子。密度偏高，但没到纤维化或钙化的高度。

此层是典型的磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界清，表面稍不平，胸膜略牵拉。这种病灶如果承认持续存在，要考虑肿瘤范畴的，以原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

边缘部位也是磨玻璃密度，轮廓是清楚的。

当时报告示考虑增殖灶可能性大，必要时12个月复查。

影像再考虑：

此灶是磨玻璃偏高密度，轮廓与边界清，表面不平、部分边缘毛糙，胸膜有轻微牵拉，支气管有部分堵塞或截断的样子。初次发现可先随访，但若4-6个月复查仍在而无吸收，则大概率是肿瘤范畴的。

（三）我们再来看其2022年11月影像情况：

病灶较2020年时显得圆起来了，密度仍是磨玻璃稍偏高，轮廓清楚，瘤肺边界清，胸膜牵拉仍有。

病灶内开始出现实性成分，胸膜牵拉在此层显得较之前明显了点，病灶附近有扩张的细支气管。

病灶较2年前明显增大了！此层已经是挺典型的磨玻璃肺癌的表现了，毛刺征、胸膜牵拉、边缘毛糙、磨玻璃密度、灶内支气管扩张、表面不平等都有。

表面不平毛糙，灶内密度不均显略杂乱。

似乎仍有少许磨玻璃成分，但多介于磨玻璃与实性密度之间。表面不平有分叶。

边缘区域是磨玻璃密度，但仍轮廓清楚。

当地报告仍建议年度随诊。

（四）我们再来看2024年1月当地的复查影像与报告：

病灶出现，较之前的影像比，现在有些张牙舞爪了，边缘毛刺或棘突样征明显起来。

此层已经呈典型的混合磨玻璃密度病灶，而且边缘毛刺明显，胸膜牵拉也较之前更明显，表面不平，分叶征显著。感觉有纠集感与收缩力。

虽类三角形，但密度不均，灶内实性成分可见，连续毛刺明显，分叶明显，胸膜牵拉明显。是典型的恶性影像表现。

病灶边缘区细支气管有扩张（肿瘤牵拉的关系），边缘毛刺。支气管截断征也有。

较为边缘也是混合密度，显得杂乱。

形态不规则，胸膜轻微牵拉。

局部放大显示更显得典型恶性，边缘细毛刺且较锐利、表面不平分叶显著、胸膜牵拉，整体轮廓与瘤肺边界清，考虑浸润性癌了的可能性较大。

病灶混合杂乱密度，表面不平，毛刺征较为典型，胸膜牵拉力较之前明显加强。

密度杂乱，灶内支气管扩张，表面不平分叶，胸膜牵拉明显。

当地报告仍是增殖灶或慢性炎，建议年度复查！再年度复查，我怕会转移！！

影像终判断：

右下此灶从2020年11月开始一起存在，且逐渐进展，越来越表现出恶性的影像特点，开始只是轻微胸牵拉以及轮廓与边界较清；但后来毛刺、分叶、支气管截断、密度杂乱、实性成分都出来了！而且胸膜牵拉的力量越来越明显，整体的病灶收缩力或纠集感也越来越显著。此灶我认为必是恶性，而且基本上已经是浸润性腺癌了！下面是主要层面放一起对比的样子：

我的回复：

某省级医院的片子质量没有你们当地医院的好。我先看的是该省医院的，感觉密度过高，像良性些。但后来再看你们当地2020年的片子，此灶是磨玻璃密度，轮廓清，不似慢性炎的纤维增殖灶，而且那么小也有胸膜侧的轻微牵拉。再对比2022年的以及2024年1月的，发现此灶逐渐进展，没有钙化或纤维化的那种高密度，尤其是2024年1月的有几个层面是较为典型恶性的，有毛刺、有收缩力、有纠集感。此灶不舒服，不放心，我建议早点单孔胸腔镜下局部切了为宜，可能是微浸润性腺癌或浸润性腺癌腺泡为主型，或伴部分贴壁。意见供参考！

感悟：

这个病例目前仍无病理结果，但按我的经验来看，基本上可认定必是肺癌，而且至少微浸润性腺癌，更可能已经是浸润性腺癌了。从此例中我们也有许多该反思之处：1、每年体检很要紧，但医院诊断水平与前后对比真的更要紧；2、肺小结节若非钙化结节，最好不要轻易下增殖灶的诊断意见，还是建议半年复查随访比较稳当，除非2-3年下来均无进展；3、肺小结节有没有进展需要细致对比，捕捉细节信息，功夫在细节上；4、不要迷信大医院的设备，也不要过于迷信大医院的医生水平。虽然整体上大医院肯定水平更高，综合能力更强，但同样会有误诊、漏诊以及过度治疗和延误诊断的情况的；5、肺结节如果是磨玻璃肺癌的，从磨玻璃发展到实性后，当已经是实性小结节时反而难以确认一些，这时候回顾其最初仍是磨玻璃密度时的，反而更能诊断是恶性。就如此例，只看2024年3月单次影像，还真不太确切些，但回头看了2020年以及2022年的，就明显更能下结论了；6、如果往自己脸上贴点金，那还有一点是“找对医生比找医院更重要”，合适的、负责的才是最好的！