1.病例资料
1.1病例1
患者.男，76岁，因“左臀部及左足背疼痛3个月余，加重1周”入院。呈阵发性酸胀样疼痛，夜间疼痛明显，每日发作10余次，每次发作半分钟左右，VAS评分3～5分。既往心脏支架植入术后4年，脑梗死病史3年，左侧肢体活动轻度受限。外院腰椎MRI、盆腔CT、骨密度、全身PET/CT等未见明显异常，
血液相关检查均无明显异常。考虑“神经病理性疼痛”，予口服氨酚曲马多1片（1 次./d）治疗，疼痛稍有缓解。
1周前疼痛程度加重，发作频率增加，疼痛持续时间延长，每次持续7～8 min，VAS评分8～10分，复合卡马西平0.1 g（口服，2次/d），疼痛无明显缓解。入我院后，体格检查无相关阳性体征。复查肿瘤相关抗原、炎症指标、抗核抗体等均无异常。复查头颅MRI示轻度脑梗死，下肢肌电图正常。仍考虑神经病理性疼痛，予口服普瑞巴林150 mg（1 次/12 h）、氨酚曲马多l片（3次/d）治疗1周后，疼痛无明显改善。局部痛点阻滞（局部麻醉药+甲泼尼龙）治疗，患者疼痛缓解约12 h。再次发作时予以局部痛点阻滞治疗，缓解时间变短，后再次阻滞时诉无效。
期间患者左足疼痛减轻，后行鞘内吗啡测试，患者疼痛缓解约20 h，予以鞘内药物输注系统植入，术后第1天疼痛消失，但第2天再次出现左臀部疼痛，与前相同。予以调整药物剂量，患者疼痛反复，1周后无效。再次予以局部痛点阻滞，疼痛缓解约2 h，再发作时则无效。不同医师注射时，疼痛缓解不同，偶尔注射盐水有效，期间偶尔口服氨酚羟考酮有效，予口服安慰剂亦有效。
考虑患者可能为精神因素所致，遂至精神科行心理评估，
诊断“躯体形式疼痛障碍（somatoforrn pain disorder，SPD）、焦虑状态”，予以口服米氮平15 mg（1次/d）、度洛西汀20 mg（1次，d）、地西泮10 mg（1次/d）、尼莫地平片30 mg（3次，d），1周后患者疼痛缓解，半月后疼痛症状消失，随访半年，疼痛无反复。
1.2病例2
患者，女，52岁，因“胸部疼痛7个月”入院。患者7个月前无明显诱因出现胸部疼痛，主要为心前区，当地医院心内科就诊，相关检查均未见明显异常，未见器质性改变。予以硝酸甘油、阿司匹林等改善循环及布洛芬止痛等治疗，疼痛未见缓解。后至我科就诊，体格检查：无阳性体征，患者精神状态欠佳，睡眠差。
胸椎增强MRI检查未见异常。开始以神经痛给予普瑞巴林等药物治疗，疼痛无缓解。考虑患者可能为SPD，行心理评估，
诊断“抑郁症”。遂予以口服米氮平30 mg（1次/d）、度洛西汀60mg（1次/d）、阿米替林25 mg（1次/d），3 d后患者疼痛逐渐缓解，约20 d疼痛症状消失，患者精神状态改善。随访半年，疼痛无反复。
2.讨论
一般来讲，疼痛症状是相应器官或系统的损害或病变的
临床表现，但是部分患者并无器质性病变。这种不能用器质性损害或相关疾病解释的慢性疼痛，可能是一种紧张的精神状态，或为争取他人注意的一种行为习惯，或是抑郁、焦虑等精神疾病的伴随症状，也可能是一种功能性疾病（如肠易激综合征）的一种
临床表现。
以往有学者对这种医学上不能解释的疼痛统称为非器质性疼痛，包括心因性疼痛和各种慢性疼痛综合征，而疼痛科常常以不定陈述综合征、慢性头痛综合征、心因性疼痛等诊断为主。根据美国精神疾病诊断与统计手册第5版或国际疾病分类第10版，更多地将这类与精神因素有关的疼痛诊断为SPD。。临床常见的与精神因素有关的慢性疼痛诊断主要有SPD、DDPS或焦虑症等。
SPD又称为心因性疼痛，主要表现为躯体各部位持久的疼痛，且患者感到异常痛苦，但医学检查并不能在相应部位或系统发现器质性病变，无法用病理生理过程来解释这种长期持续的、严重的疼痛症状。社会心理因素是其发病的主要原因，这部分患者往往在过去或目前的生活中存在情绪冲突。如病例1，既往脑梗死导致肢体活动障碍，平素家人关心较少，可能造成一种心理障碍或在潜意识中产生疼痛并获取家人的关注。长期的这种痛感又引发患者产生焦虑状态，由此患者出现这种心理.疼痛.焦虑的恶性循环。
此外，遗传因素可能是其病因之一。有研究显示，部分SPD患者存在脑区神经电生理改变，或在影像学上可能存在特定脑区的结构变化，有助于其诊断。对SPD患者进行单光子发射计算机断层显像的一项研究表明，在部分患者中存在脑区低灌注信号的情况，说明脑血流的改变可能也与之有关。因此，病例1中患者的疼痛症状改善也可能与使用尼莫地平后改善了脑缺血状态有关。
抑郁障碍或抑郁症是一类以抑郁心境为主要特征的情感障碍，主要表现为情绪改变，但部分患者伴随认知功能降低甚至感受到躯体疼痛，这种疼痛感不伴有器质性病变。DDPS的发生率在65%。统计显示超过2/3的抑郁症患者伴有躯体性疼痛，伴随疼痛症状的患者中有92%存在至少1处疼痛，有76%存在多处疼痛。部分DDPS患者突出表现为躯体疼痛感，而情绪变化不明显，有学者认为这种慢性疼痛是抑郁障碍的变型，为隐匿性抑郁，在中老年人群中较常见。
隐匿性抑郁症也可存在乏力、睡眠质量下降及自主神经系统功能性症状等躯体不适，这种情况对临床的正确诊断有一定的帮助，如病例2中的患者，因其异常的精神状态及睡眠障碍，较好地为临床医师的诊断提供了思路，但仍需仔细鉴别。
SPD与DDPS之间存在明显的重叠症状，给临床诊断带来困难，易误诊。尤其是单纯以躯体疼痛为主要临床表现的抑郁障碍在诊断上较困难，且容易与SPD相混淆。有研究表明，60%～100%的SPD患者伴有抑郁状态，25%～50%伴有严重的抑郁情绪，这又造成与DDPS鉴别的困难。另外，长期的疼痛感也可导致焦虑状态，且焦虑状态也可表现为疼痛或伴随疼痛症状。SPD与DDPS因主要与精神因素相关，其发生机制与抑郁、焦虑等病理机制密切相关。非甾体抗炎药及阿片类药物一般无效，而三环类抗抑郁药、5-羟色胺和/或去甲肾上腺素再摄取抑制剂类抗抑郁药物对SPD、DDPS有良好的治疗效果，但药物的用量和起效时间可能不同。
对于存在焦虑状态的患者，选择苯二氮革类等抗焦虑药物，可改善患者的睡眠及焦虑情绪。有研究显示，度洛西汀对伴有疼痛的广泛性焦虑障碍患者的疼痛症状有明显的治疗作用，且起效较迅速，安全性高。
总之，对于以慢性疼痛为主诉的无相关器质性病变患者，应详细追问其病史，并对其生理、心理、社会功能等进行多方位评估。对于伴有抑郁、焦虑状态的患者应了解并判断是慢性疼痛导致的异常状态还是本身就存在的精神疾病。对于诊断有困难患者，可寻求心理门诊或精神科协助诊治。
原始出处：
来源：国际麻醉学与复苏杂志
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